负压型子宫内膜取样器用于筛查子宫内膜癌的临床进展

李丰鑫，田东立，庞晓燕，窦磊，张颐

（中国医科大学附属第一医院妇科，沈阳 110001）

近年来子宫内膜癌的发病率呈明显上升趋势，其主要原因是缺少与宫颈癌筛查一样的方便、简单的筛查方法。因此，简单、有效的子宫内膜癌及癌前病变的筛查方法显得尤为重要，但目前国内缺少公认的简单、有效、安全性高的筛查方法。近年问世的通过子宫内膜取样器获取子宫内膜行液基学检查的方法受到大家的关注，可能成为简单、有效的子宫内膜癌及癌前病变的筛查方法。本文对采用负压型子宫内膜取样器进行子宫内膜癌及癌前病变筛查的临床进展做一综述。

1 子宫内膜癌的现状

在全世界范围内，子宫内膜癌近年发病率呈上升趋势。在发达国家，子宫内膜癌的发病率已超过宫颈癌，位居女性生殖系统三大恶性肿瘤之首［1］。在我国经济发达地区如北京、上海，子宫内膜癌的发病率已位居女性生殖系统恶性肿瘤的第一位［2-3］。我国尚缺少方便、简单且准确率高的子宫内膜癌及癌前病变筛查方法。

2 子宫内膜病变的筛查方法及其优缺点

目前，监测子宫内膜病变常用的方法有经阴道超声、诊断性刮宫、宫腔镜下子宫内膜活检、经阴道超声、盆腔磁共振、血清肿瘤标志物以及子宫内膜液基细胞学检查［4］等。

2.1 经阴道超声

经阴道超声是一种方便、简单、费用较低的无创性影像学检查，通过经阴道超声可以较准确地测量出子宫内膜的厚度，清楚地显示子宫内膜是否完整以及血流情况，进而评估子宫内膜有无恶变的可能［5-6］，可以为子宫内膜癌分期提供依据，并指导手术方式［7］。其缺点在于经阴道超声对操作技术有较高的要求，容易出现漏诊的情况［8］。JACOBS等［9］和TIMMERMANS等［10］进行meta分析后发现，当将最佳子宫内膜定义为5 mm时，B超测量绝经后女性子宫内膜厚度诊断为子宫内膜癌的敏感度为90%，特异度为54%，当将最佳子宫内膜定义为3 mm时，B超测量绝经后女性子宫内膜厚度诊断为子宫内膜癌的敏感度为98%，特异度为35%。

2.2 诊断性刮宫

诊断性刮宫是最经典的方法，从1843年开始用于临床，是全世界最常见的妇科手术之一。它曾是绝经后阴道流血的首选检查方法，在宫腔镜未出现时是诊断子宫内膜癌的金标准［11］。该方法为有创手术，由于盲刮，标本满意率为24%～27%，取材局限性为4%～41%，易存在漏诊［12］。此外，诊断性刮宫为有创手术，疼痛较明显，术后可能出现出血、感染、子宫穿孔、宫腔黏连等并发症的危险，因此难以成为门诊常规检查项目［13-14］。

2.3 宫腔镜检查

近20年来，诊断性刮宫被宫腔镜检查下子宫内膜活检术代替，宫腔镜检查成为诊断子宫内膜病变的金标准［15］。妇科医生通过宫腔镜对宫腔进行直视操作，对子宫内膜病变部位进行定位，能够提高取材的准确性，减少盲刮带来的漏诊风险，同时还能减少子宫穿孔、出血等风险，子宫内膜活检术显著提高了子宫内膜病变诊断的敏感度及特异度［15-16］。有研究［17］表明，宫腔镜操作本身不会导致肿瘤细胞的盆腹腔播散，也不会提高腹水中检出恶性细胞的概率。但宫腔镜检查费用较高且并非便捷的检查方式，宫腔镜检查需在麻醉状态下进行且存在一定的风险，如感染、水中毒、空气栓塞等，因此无法作为子宫内膜癌及癌前病变的常规筛查手段［18］。

2.4 盆腔磁共振

盆腔磁共振具有较高的软组织分辨能力，能够清晰成像，诊断子宫内膜癌时，可以较好的评估肿瘤对子宫肌层浸润深度、宫颈受累情况、子宫以外是否有病灶以及淋巴结转移情况［19］。早期子宫内膜癌与癌前病变在磁共振图像中缺乏特征性表现，而且磁共振检查费用昂贵，所以不适合作为子宫内膜癌的常规筛查方法。

2.5 血清肿瘤标志物

目前，临床上尚无特异度较高的检测子宫内膜癌的肿瘤标志物，临床中常用的肿瘤标志物为HE4和CA125。陈燕娥等［20］和李町希等［21］发现HE4和CA125均可作为子宫内膜癌肿瘤良恶性的辅助诊断及鉴别指标，二者联合测定可提高子宫内膜癌诊断的准确性。

2.6 子宫内膜液基细胞学检查

液基细胞学目前广泛应用于宫颈癌筛查，取得了良好的结果。近年来，液基细胞学被逐渐应用于子宫内膜癌的筛查，具有痛苦少、创伤小的优点，有较高的准确性，REMONDI等［22］报道其诊断敏感度为94%，特异度为95%，阳性预测值为80%，阴性预测值达99%，适用于所有女性［23］，包括无性生活史的女性，值得将其推广为子宫内膜癌筛查的常规方法［24］。如何方便简单获取子宫内膜行液基细胞学检查是一项有待解决的问题，目前国内外常用的方法是子宫内膜取样器法。

3 子宫内膜取样器的现状

目前，子宫内膜取样器在国外应用比较广泛，根据其原理主要分为2种，一种是负压型，一种是毛刷性。国外应用的大多是Pipelle取样器，应用负压吸引原理，吸取子宫内膜获得组织。国内目前子宫内膜取样器应用较少，其中报道较多的是宫腔刷型及负压型子宫内膜取样器。宫腔刷型取样器利用其前端的毛刷结构刷取子宫内膜获得组织，负压型取样器种类较多，但均未被大规模投入到临床应用中。DIJKHUIZEN等［25］对1996年至1999年需行宫腔镜、诊断性刮宫或者子宫切除的妇女进行了一项meta分析，指出在绝经前和绝经后的妇女中，Pipelle取样器是检测子宫内膜病变的最佳设备，其检出率分别为99.6%和91%。宫腔刷是一种新型的子宫内膜采集器，近年来受到了广大研究者的关注，其外形细小，在操作时无需扩张宫颈，可无痛、微创、便捷的获取子宫内膜［26］，获取到的子宫内膜可以通过直接涂片或液基细胞涂片法进行细胞学诊断，有利于子宫内膜癌的筛查［27-29］。李岚等［30］通过临床研究发现，宫腔刷刷取子宫内膜行细胞学诊断的符合率为96%，特异度为96.1%，灵敏度为95.2%。

4 负压型子宫内膜取样器的临床效果观察

负压型子宫内膜取样器由两部分组成：取样管和负压吸引器。取样时利用负压吸引原理，吸取子宫内膜，将取得的子宫内膜进行相关检查，通过获得的结果判断子宫内膜是否有病变。

虽然我国还没有普遍推广使用负压型子宫内膜取样器，但是一些医院已经使用国产负压型子宫内膜取样器，获得了令人满意的临床结果。杨将等［31］通过对210例患者进行研究发现，国产子宫内膜取样器取材满意度为86.32%，诊断子宫内膜癌及不典型增生的准确性为58.33%，与诊断性刮宫相比，取材满意度及诊断准确性的差别无统计学意义，且子宫内膜取样器取样时间及疼痛指数均低于诊断性刮宫，但国产子宫内膜取样器的疼痛指数高于Pipelle取样器。胡艳等［32］通过研究117例需行子宫内膜活检的患者发现，取样器的取样满意率是86%，检出率是92%，与诊断性刮宫组相比差异无统计学意义，在子宫内膜病理学检查中，使用取样器进行子宫内膜取样操作简易、患者疼痛轻，且诊断效果与传统诊断性刮宫相近，临床价值较高。张英兰等［33］通过研究62例需行诊断性刮宫的患者发现，子宫内膜取样器取材满意率是98.4%，细胞学诊断的敏感度、特异度及符合率分别是83.3%、93.9%和 91.8%；组织病理学联合细胞学诊断的敏感度、特异度及准确率分别是84.6%、95.8%和93.4%，子宫内膜取样器取样过程中出血量平均为 （1.2±0.9） mL，诊断性刮宫过程的出血量平均为 （6.3±8.3） mL，从而做到简单、安全、可靠地筛查子宫内膜病变。

目前应用负压型子宫内膜取样器进行液基细胞学检查在国外比较普遍，且取得了一定效果［34］。但是子宫内膜取样器存在一定缺点。刮宫及宫腔镜同时有治疗效果，对于绝经后阴道流血的患者来说，子宫内膜取样器不能起到像宫腔镜检查及诊断性刮宫一样有效的止血处理。而且对于单一存在的子宫内膜息肉，负压型子宫内膜取样器比较难以取到理想的细胞进行病理诊断，因此子宫内膜取样器在适用人群上有一定的局限性。目前国内尚缺少统一公认的液基细胞学筛查方法及大样本数据证实负压型子宫内膜取样器的筛查效果，这可能是制约负压型子宫内膜取样器大规模使用的原因。

5 负压型子宫内膜取样器的应用前景

许多研究表明，子宫内膜癌的发病率呈上升趋势，并且在部分发达地区已超过宫颈癌的发病率，很大原因是子宫内膜癌及癌前病变缺少类似宫颈癌筛查的方法。若能找到一种能够早期发现子宫内膜癌的筛查方法，定期对高危人群进行筛查，将会做到早发现、早治疗、改善子宫内膜癌患者的预后。虽然目前对筛查子宫内膜癌及癌前病变尚缺少统一、公认的方法，但是经过国内外的许多实验，有明确证据证明子宫内膜取样器可以取到可供诊断的内膜组织，这是一种简单、方便、有效的方法。虽然现在我国还无足够的大样本数据证明子宫内膜取样器的可行性，但是通过临床医师的不断摸索与改进，子宫内膜取样器有望克服现有的缺点，大规模的投入到临床使用中，从而提高子宫内膜癌的早期诊断率，提高患者的生存率，避免过度医疗。

综上所述，负压型子宫内膜取样器的临床应用价值值得继续深入研究，通过不断研究，负压型子宫内膜取样器可能会成为像宫颈癌筛查一样的简单、有效的子宫内膜癌及癌前病变的筛查方法。