腹股沟复发疝治疗现状及研究进展

元海成，董国强，张 楠，杨 强

腹股沟疝是常见的普外科疾病，手术为主要的治疗方式，手术的方式可以是前入路或后入路，但由于其局部解剖的特殊性，以及相关风险因素的影响，无可避免复发疝的发生。有关文献指出，腹股沟疝修补术后复发率在4%以下[1-4]，同时，也有部分文献报道，其复发疝的发生率可达8%～16%[5-7]，而在相对专业化的疝外科中心，腹股沟疝复发率可控制1%以下[8-9]。对于腹股沟复发疝的治疗，尚没有一种术式可治疗所有复发疝，对于术式的选择尚没有统一的“金标准”，因此，复发性腹股沟疝的外科治疗仍然是外科医生面临的一个重大挑战。

1 腹股沟复发疝形成的危险因素

腹股沟疝术后复发的原因尚不清楚，它是多种风险因素共同参与的一个过程，目前所确定的风险因素主要包括两个方面，一方面是手术技术可控的风险因素，如手术方式的选择[10]、网片的大小及固定技术[11]、手术医师的临床经验或是否为专业的疝中心[12]等；另一方面是患者相关风险因素，如性别，家族史，疝的类型，吸烟及结缔组织的成分与降解方式[13]等等。

1.1 手术方式及修补材料相关因素 手术方式的选择、补片的大小及补片的固定往往决定了手术的成功与否，Burcharth[14]的一项研究中提出，对于腹股沟斜疝的修补，腹腔镜疝修补术的术后复发率是显著低于Lichtenstein术，而且Lichtenstein术后会增加股疝单发生率，但2018年国际成人腹股沟疝管理指南中提出，对于Lichtenstein术与腹腔镜疝修补术后的复发率是相似的，而对于补片的固定方式，Lichtenstein的固定仅限欧洲疝病协会分型为M2或L2类型，对于腹腔镜疝修补术，建议除欧洲疝协会（EHS）分型为M3型需额外固定外，其余类型均可不进行常规固定，以减少术后急性疼痛的发生，其影响复发的主要因素为补片的大小。尽管全球腹股沟复发疝的发生率仍居高不下，但在专业化单疝病中心，复发率为1%，这意味着对于疝病的专业化治疗对于预后有积极的影响，尤其对于腹股沟疝的复发。

1.2 患者相关风险因素 患者相关风险因素同样对于腹股沟疝复发有显著影响，相关研究表明，女性患者、腹股沟直疝术后、吸烟及结缔组织的成分与降解方式为腹股沟疝复发的主要危险因素，而年龄并非危险因素[14]。Burcharth的一项前瞻性队列研究表明[15]，直疝及前入路手术方式为复发疝的风险因素，对于初发疝为腹股沟直疝的患者，术后其复发的发生率显著高于初发疝为腹股沟斜疝的患者，Wolloscheck等[16]提出下腹壁的稳定性可能在腹股沟疝的发展中起到相当大的作用，而腹股沟区直疝由于其特殊的解剖学因素及物理学受力因素，导致了其复发率高于斜疝患者。而在Burcharth的一项前瞻性队列研究中所有的股疝复发均发生于前入路手术方式[15]，前入路修补方式显著提高了女性术后复发率，其原因可能为存在前入路修补的术式缺点，其探查功能远不及腹腔镜下疝修补术充分[17]。

吸烟及结缔组织成分与降解方式同样是腹股沟疝复发的危险因素，一项研究表明[18]，吸烟释放的尼古丁致血液流量减少是导致吸烟者术后伤口并发症的主要原因，其机制有可能为尼古丁在皮肤和皮下炎中具有限的有血管活性作用，能显著降低组织血流量、氧张力，影响结缔组织生成，促进结缔组织的降解，从而影响组织的修复过程。结缔组织成分的变化是腹股沟疝形成的因素之一，特别是胶原蛋白成分在筋膜组织中的变化，使得复发疝单发生率进一步提升，相关研究表明[19]，在腹股沟疝患者中，III型和V型胶原转化率显著降低，而IV型胶原转化率显著增加，血清中IV型胶原转换似乎可以预测腹股沟的发生，这更提示了腹股沟疝可能为一种 “系统结缔组织病”。

随着腹股沟疝修补术的发展，未来有可能会出现越来越多的问题，复发疝仍为临床最为棘手的问题之一，但随着腹腔镜疝修补技术的革新、修补材料的发展以及局部解剖结构的再认识，复发疝的发生率有望进一步下降，同时，复发率的降低也依赖于临床预防及宣教。

2 腹股沟复发疝的分型

腹股沟疝的分型是有必要的，系统的分型有助于手术的实施及疝病系统的随访登记，同样，对于腹股沟复发疝也需要系统的分型。2014年欧洲疝病协会对于腹股沟疝进行了系统的分型，但仅限于腹股沟疝发生的部位、大小以及初发疝或复发疝，对于腹股沟复发疝的分型，并没有明确的提出其分类方式[20]。对于疾病的分型，主要目的是界定疾病的严重程度分层，以便制定合理的治疗策略，Campanelli等[21]总结了2371例单中心经验并提出了腹股沟复发疝的分型，即I型为非肥胖患者首次复发为斜疝，未嵌顿，疝环直径＜2 cm；II型为非肥胖患者首次复发为直疝，未嵌顿，疝环直径＜2 cm；III型为所有的其他复发疝，包括股疝，多次复发疝，嵌顿疝以及肥胖患者，疝环直径＞2 cm的患者。这一分类方法并不完善，其复发疝病例多发生于前入路修补术后，如单纯单组织缝合修补术或开放李金斯坦术，随着腹腔镜技术的发展，腹股沟复发疝的类型也随之有所改变，目前缺乏腹腔镜疝修补术后复发疝的分型，目前的分型系统对于临床治疗的指导并不完善，亟待确定更加全面的复发疝分型系统。

国内的成人腹股沟疝指南中并没有提出腹股沟复发疝的分型，国内习惯将腹股沟复发疝按病因及性质分为真性、遗留及新发3种类型，随着腹腔镜技术的发展以及对于全肌耻骨孔修补概念的理解，特别是腹腔镜经腹腹膜前修补术的广泛应用，遗留疝及真性复发疝的发生率正逐渐降低，所以此种分型方式并不适用于当前的复发疝的临床研究[22]。由于国内疝病系统登记及手术区域分配的不均匀，导致复发疝的临床登记随访并不完善，随着国内各个疝病中心的发展完善，相信将来会建立更加完善的复发疝分型机制。

3 腹股沟复发疝的治疗

腹股沟复发疝属于疑难复杂疝范畴，目前并没有统一的治疗策略。对于是否需要手术进行再次修复仍存在不同意见，Hwang等[23]研究表明，与手术修补的患者相比，对腹股沟疝患者进行随访观察的方法，其不良事件发生率较高。同时，Fitzgibbons等[24]的一项长期随访研究结果表明，随访观察的方法是相对安全的，但是其中转手术的可能性很高，因此2016年欧洲疝协会指南更新中提倡手术治疗，但Köckerling等[25]总结了6篇Meta分析，并提出依据指南对复发疝进行手术治疗尚没有达到预期的结果，这可能是因较高的围术期风险及再复发风险所致。目前并没有循证医学证据表明哪种治疗方法更为合适，不管是初发疝还是复发疝，由于局部的不适或疼痛会影响患者的生活质量，所以几乎所有的患者均需要手术治疗[26]。

3.1 前入路修补术后复发的手术方式选择 经前入路修补的患者，不管是组织缝合修补还是网片修补，或是网塞填充式修补，其原有的解剖结构均遭到破坏，以瘢痕组织代替，如再次经此入路方式进行手术，手术难度会增大，同时带来的术中及术后的并发症发生率也会增加，所以建议经未被破坏的腹膜前间隙进行手术，即选择TEP或TAPP术式，其安全性及可行性更佳[27]。

对于不具备腹腔镜技术的外科医师，笔者认为，开放腹膜前的手术入路方式可作为备选方案，由于局部瘢痕组织的影响，可能需要一个更大的腹部切口来进行Kugle或者Stoppa的手术方式，但有研究表明，其术后的切口感染发生率、再复发率及慢性疼痛发生率均高于腹腔镜修补方式[28]，因此，2018年国际成人腹股沟疝指南中指出开放腹膜前术式修补应尽量避免，因为它同样需要经过已存在的瘢痕组织进行手术，术后慢性疼痛及睾丸萎缩的发生率相对发生率较高[26]，同样推荐到专业的疝专科进行治疗。

3.2 后入路修补术后复发是手术方式选择 对于TEP或TAPP术后复发的患者，腹膜前间隙被破坏，为避免通过腹膜前间隙的瘢痕组织，2018年国际成人腹股沟疝管理指南中建议行前入路方式修补，首选Lichtenstein术式修补。疝环填充式修补方式是早期应用于治疗腹股沟疝的方式之一，与Lichtenstein术式相比，同样具备客观的疗效，但对于复发疝的治疗，有时往往需要一个更大的网塞填充，以期获得更低的再复发率[29]，但同时增加了网塞带来的风险，网塞的移位及对于肠道的侵蚀的发生同样是不可忽略的[26]，因此，不管是对于初发疝还是复发疝，开放的前入路手术方式均首选Lichtenstein术式。

对于复发疝的手术治疗，需要考虑避开前次手术路径所造成的困难，如前次手术为开放手术，复发后再次手术时采用腹腔镜手术入路会更适宜，反之亦然，同时，主刀医生的资质和经验也是治疗复发疝需要考虑的另一因素[30]。由于我国各个地区经济发展不均衡，导致了各个地区掌握的腹股沟疝修补技术也不均衡，对于指南的依从性并不统一，疝外科医师可依据本身擅长的修补技术进行再次修补也未尝不可，但对于多次复发的患者，或疝专科建设较落后的地区，由于复发疝局部解剖被破坏，术后疼痛及睾丸萎缩的风险较大，手术治疗并没有固定的术式，而是强调个体化治疗方案及经验丰富的疝外科专家的诊治。

4 展望

复发疝的发生是多因素共同作用的结果，规避风险因素有降低复发疝发生的可能，但某些风险因素并不能完全避免，复发率的降低有赖于进一步的临床研究，同时复发疝的分型并不明确，区域疝病登记系统并不完善，复发疝的临床研究更依赖于多中心的协作；复发疝的治疗仍具有挑战性，其治疗应为个体化治疗方案，且建议就诊于经验丰富的疝外科专家，选择合理的手术方式，以期最大程度地降低其再次复发率及手术并发症的发生率。