要合理应用体外膜肺氧合

颜红兵 陈韵岱 郭静萱

如何降低急性心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率一直是临床面临的重大难题。机械辅助装置例如体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的应用，为临床支持患者血流动力学提供了一个有效的工具［1-2］。成人心脏应用ECMO数量在过去十多年中迅速增加。体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）统计显示，从1997年到2007年的不足200例，到2016年已超过2000例［3］。在中国，虽然没有正式统计数据，但近年来ECMO在高危经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）领域的应用明显增多。

ECMO分为静脉-动脉（veno-arterial，VA）型、静脉-静脉（veno-venous，VV）型、静脉-动脉-静脉（venoarterial-venous，VA-V）型和静脉-静脉-动脉（venovenous-arterial，VV-A）型四种类型［4］。VA型本质上是一种体外循环，主要用于常规治疗效果不好的心原性休克或心搏骤停患者，也是目前PCI领域最常用的类型。VV型本质上是一种人工肺，主要用于呼吸衰竭患者。VA-V型主要用于VA型不能提供足够氧合血液进入患者的上半身时。VV-A型主要用于左心室明显扩大或右向左心脏内引流患者因引流不畅导致ECMO流量不足时。

与ECMO相关的并发症并非少见，且可以严重。由外周VA-ECMO支持的16.9%患者发生肢体缺血；10.3%患者由于隔室综合征需要行筋膜切开术，其中4.7%需要截肢；大约4%的VA-ECMO患者发生缺血性和出血性卒中；VA-ECMO最可能的感染性并发症是菌血症和败血症，ECMO运行时间越长，感染率越高，超过53%成年人在ECMO开始后14 d内感染，感染性并发症患者的死亡率达到60%［5］。此外，接受VA-ECMO的患者需要全身抗凝，容易出血。尽管技术进步，在VA-ECMO支持下的患者存活率仍然不高，院内死亡率为50%～60%，6个月生存率低至30%［6］。

合并心原性休克的患者应用VA-ECMO的理想适应证包括：（1）年龄＜65岁；（2）急性暴发性心肌炎；（3）心脏移植/心-肺移植后桥血管闭塞；（4）急性心肌梗死合并心原性休克但无多器官衰竭；（5）药物过量伴严重心力衰竭或心律失常；（6）肺栓塞伴心原性休克；（7）院内心搏骤停和心脏手术后不能脱离体外循环［7］。相对适应证包括：（1）适用于接受左心室辅助装置和心脏移植的慢性心肌病伴急性严重心力衰竭或败血症；（2）缺血性心原性休克伴多器官衰竭或败血症；（3）心脏移植后发生慢性排斥反应和适合接受左心室辅助装置和再移植的终末期心力衰竭；（4）年龄＞65 岁。此外，未修复的中重度主动脉瓣或二尖瓣反流患者应用ECMO的效果不好。禁忌证有：（1）存严重慢性肝硬化、终末期肾病和肝衰竭；（2）重型颅脑损伤；（3）恶性肿瘤；（4）年龄＞75岁。

不伴随心原性休克的高危PCI定义为左心室射血分数＜30%和广泛多支冠状动脉病变、严重左主干狭窄，或靶血管为闭塞的第二支血管（给心肌供血面积＞40%）提供侧支供应循环［8］。对这类患者经过选择后，ECMO短期支持下的择期PCI可能使患者获益，尤其是合并有低氧血症或右心室功能不全的患者［9-10］。高危择期PCI应用ECMO的禁忌证包括严重主动脉瓣功能不全、严重外周动脉疾病、出血体质、新近发生的卒中或头部外伤以及严重的败血症，但对年龄并无上限要求［8-10］。鉴于与应用ECMO相关的诸多潜在并发症，应当首先评估应用经皮主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）装置的获益程度，只有在需要获得更强有力的血流动力学支持时，才考虑应用ECMO［9-10］。

总之，ECMO是一种复杂且高风险的辅助支持手段，因此建立训练有素的ECMO核心团队是合理应用ECMO的前提。ECMO团队应当由专职医师、重症监护专家、心血管专科医师、胸外科医师、血管外科医师、麻醉师和护士组成［5，9-10］。本质上ECMO是一种桥接治疗，作为一项非常耗费资源和精力的干预措施，需要严格把握适应证，需要由ECMO团队来实施全方位的管理，合理应用ECMO。