HPV感染与不孕不育相关性研究*

田泽丽 刘 芳 陈秀娟

内蒙古医科大学妇产学科（内蒙古呼和浩特 010050）

人乳头瘤病毒是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖，表现为寻常疣、生殖器疣（尖锐湿疣）等症状。 随着性病中尖锐湿疣的发病率急速上升和宫颈癌、肛门癌等的增多，人乳头状瘤病毒（humanpapilloma virus,HPV）感染越来越引起人们的关注。育龄期妇女HPV感染率约为10%～20%[1]。有研究证明HPV感染可能影响生育能力及影响辅助生殖技术治疗结局[2,3]。

一、HPV感染

HPV感染是常见的性传播疾病之一，男女性大多数HPV感染无明显症状，但会成为重要携带者。高危型HPV持续性感染与男性阴茎、肛门肿瘤及女性宫颈癌、阴道肿瘤有关，低危型与生殖器疣发病相关[4]。HPV可通过性生活传播，夫妇患同一型别的HPV相对较高。对110例女性患者及其男性伴侣的检测结果：HPV感染率及男女双方型别一致性高，以16型为主，男女性侣双方HPV吻合率为54.05%（20/37）[5]。刘学伟等也报道高危型HPV感染无症状妇女，其伴侣感染高危型HPV概率为43.33%[6]。韩韬等还发现男性阴毛毛囊感染HPV型别与其伴侣感染的HPV型别基本一致[7]。

女性HPV感染大多为一过性，可通过自身免疫清除一部分HPV病毒，育龄期妇女正处于HPV病毒的高峰期，HPV感染可以通过感染性病毒粒子产生途径改变生育能力[8]。HPV感染的型别因地域的不同而不同，不同型别HPV具有不同的生物活性，同时高载量的HPV容易造成HPV持续感染。中国育龄期妇女最常见主要为 HPV16、18 和 HPV52、53、58。 我国一个较大样本2260例育龄期女性筛查，HPV感染亚型以HPV16、HPV52型和58型为主，且多重感染率较高[9]。不孕妇女HPV感染以高危型为主，伍金华等报道的不孕组感染的主要是HPV52，正常对照组主要是HPV16型[10]；周璐等报道输卵管性不孕女性HPV感染率最高的是HPV58型，非输卵管不孕患者感染最高的是HPV16、53、58[11]。鉴于HPV不同型别及载量的致癌性和致癌率有差异，有关HPV感染对不孕不育影响研究有必要建立在不同型别及载量基础上来解释HPV感染与不孕不育相关性。

对于育龄期夫妇无论那一方HPV感染，另一方极有可能感染HPV，且型别相同，主要还以高危型别HPV为主，对不孕不育夫妇进行人工辅助生殖技术助孕时，HPV感染夫妇怀孕概率低[12,13]。不孕不育夫妇双方HPV感染，可能会进一步增加不良妊娠结局发生率。

二、HPV感染与男性不育

已有研究在男性外生殖器及肛门、尿道、输精管、附睾、睾丸及精液中检测到人乳头状瘤病毒[13]。有很多研究报道HPV感染对精液质量有影响[14-16]，而且发现HPV基因可能整合到精子DNA基因链中，从而影响DNA完整，进一步影响受精和妊娠[14]。

男性HPV感染会通过性传播给女性影响妊娠，而且自身HPV感染会一定程度降低精液质量，但是具体对精液pH值，精子浓度、精子活力、存活率、DNA片段化及形态是否有影响，目前研究还没有统一认识。一项对638名受试者HPV感染对精液影响的研究发现：HPV感染者在精子前向活力、活率及精子形态等方面明显下降（P＜0.01），而在精液量、pH值、精子浓度等方面未见明显差异[17]；郑华等对330例不育男性精液HPV感染情况研究，发现HPV感染组的精子浓度均低于HPV未感染组[18]；而刘学伟等检测125例已婚男性，发现HPV感染组与对照组男性精子密度、精子存活率、精子畸形率无明显差异，感染组男性的精子活力低于对照组[19]，提示HPV感染可影响精液质量，特别是前向活力；当然这可能也与检测仪器、检测水平及判断标准不同有关。

少部分男性HPV感染后，体内会产生相对高的抗精子抗体AsAb，从而导致精子活力的下降，杨晓芳等人发现，男性不育患者不仅HPV感染率（67.7%）高于正常生育男性HPV感染率（16.2%），HPV精液感染的男性不育患者，精浆中抗精子抗体 （antisperm antibody,AsAb）阳性率（38.4%）也高于无HPV感染的不育男性（17.1%）[20]。Garolla等人研究表明HPV感染与不育患者的抗精子抗体（antisperm antibody）产生相关，HPV精液感染的不孕患者有高百分比的抗精子抗体AsAb。而且抗精子抗体AsAb阳性受试者的精子活力下降更严重，但没有精子染色体的改变[21]。更重要的是，Foresta C等研究发现HPV感染病毒清除与ASAb的消失和精子活力改善相一致[15]，但是HPV感染和抗精子抗体AsAb存在着怎样的关联性及两者之间如何影响精子活力目前很少有研究说明。HPV感染精液，减少精子的能力、影响精子与卵子相遇时顶体反应和精子和次级卵母细胞的融合，干扰精卵结合。精液HPV感染而且可能使前列腺功能发生变化[22]，在这种微环境情况下，这样的精子很难和卵子结合成受精卵，也很难着床，有研究发现HPV不诱导精子DNA损伤[23，24]，但有研究证实HPV基因能整合到精子DNA基因链中，其中HPV16的E6和E7蛋白会使精子DNA某些片段断裂及凋亡，影响DNA完整性[25]，该断裂或凋亡的精子DNA片段对胎儿有何影响目前尚不清楚。尽管目前HPV病毒导致男性不育详细机理尚不清楚，但是HPV病毒对男性不育有影响，那么清除精液中HPV病毒也就变得至关重要；男性精液HPV感染后一般很难被清除，有报道HPV感染的清除时间约为1年[25]，Perez-Andinoj等研究发现HPV16型病毒能够捆绑在精子头部，从而造成精液感染，而且精子经过多次洗涤也不能去除精子中的HPV，HPV紧密绑定于精子或进入精子细胞内[27]。随着研究进一步发展，对HPV感染的进一步认识，可能会发现更好的方法来治疗精液HPV感染，这对于辅助生殖技术来说可能是新的里程碑。

三、HPV感染与女性不孕

育龄期夫妇是HPV感染的高发人群。目前已有不少文献报道HPV感染可能与不孕症有密切相关。

HPV感染在导致不孕不育过程中不单独直接发挥作用[28]，HPV感染与其他病原体感染往往同时存在，多种病原体相互作用可能会引起下生殖道炎症，逆行感染引起上生殖道炎症，甚至造成整个盆腔炎症环境，从而影响胚胎着床率，造成女性不孕。王晓昌等研究了524例不孕症女性患者中单纯支原体阳性、单纯衣原体阳性和支原体、衣原体双阳性患者中高危型HPV阳性率（31.44%、61.77%、78.95%）均明显高于支原体、衣原体全阴性患者（6.92%）[29]。胡海蓉等比较了不孕组HPV感染与下生殖道病原体感染的关系，发现沙眼衣原体、解脲支原体、滴虫、假丝酵母菌与HPV感染的相关性都很高，差异有显著性[30]。周璐等人对217例输卵管不孕患者和174例非输卵管不孕患者进行21种HPV亚型检测，输卵管不孕组HPV阳性率20.28%（44/127），双重感染率2.30%（5/217）。非输卵管组不孕组的HPV阳性率为 14.94%（26/174），双重感染率 2.87%（5/174），三重感染率0.57%（1/174）,两组HPV阳性率差异无统计学意义。不同病因造成不孕的患者HPV感染率无差异；391例不孕患者HPV感染率为11.9%与正常妇女相似，宫颈HPV感染并非引起不孕的独立因素[1]。遗憾的是，本研究仅把不孕不育原因分为输卵管和非输卵管，范围太大，而且只检测宫颈HPV感染情况，未检测子宫内膜、输卵管、卵子的HPV感染情况，也未进一步研究HPV感染后的胚胎质量及妊娠结局有什么不同影响。

四、HPV感染对妊娠结局影响

多数证明HPV感染会导致不良妊娠结局[31-33]，也有少量研究未发现HPV感染与不良妊娠结局有关[34，35]。在人类胚胎发育的各个阶段都观察到HPV感染的负面影响，HPV感染的精子在使卵母细胞受精的过程中，穿透能力低于未感染的精子，降低受精率，而且能够将HPVE6/E7基因和L1衣壳蛋白转移到卵母细胞中[36]，造成卵母细胞感染。HPV可以使胚胎细胞的DNA片段化和凋亡，从而降低妊娠率[37-39]。HPV转染后第三天至第五天滋养细胞的侵袭能力逐渐降低 （25%～57%），增加早期流产率[40]。不同HPV感染类型可能对不良妊娠结局的影响不同。目前研究已发现HPV16可以使胚胎发育抑制达30%，HPV18可以干扰胚泡期的孵化过程[38]。

HPV感染出现不良结局，其可能：（1）HPV感染后，内源性前列腺素合成增加诱发宫缩，胎膜早破；（2）HPV感染后可破坏宫颈组织、改变宫颈黏液的性状和颈管结构，使其软化并扩张，增加胎膜早破、流产、早产的发生风险；（3）HPV阳性母体可通过垂直传播感染胎儿，会使胎儿缺血、缺氧，发生呼吸窘迫引发早产；（4）HPV感染可能与其他病毒感染相似，引起遗传不稳定性致染色体变异，并使得囊胚形成的时间延长，从而影响胚胎发育过程，造成胎儿发育畸形，导致胎儿流产。周静等[39]对1679名孕妇HPV感染情况的研究发现：HPV感染组不良妊娠结局发生率为31.50%，高于未感染组的9.81%，感染组胎膜早破和不良妊娠结局发生率均高于未感染组，感染高危型、混合型和低危型HPV者发生不良妊娠结局的风险分别是未感染HPV者的4.194、3.35和1.771倍[41]。Perino等曾报道过女性HPV DNA检测阳性自然流产率40%，明显高于HPV未感染者的13.7%，男性精子检测HPV DNA阳性者配偶自然流产率高达66.7%[42]。白宾对529例孕妇研究发现：HPV阳性组发生胎膜早破、产褥感染、胎儿窘迫、产后出血发生率均高于对照组[43]。谭初珍等研究显示：感染HPV组妊娠早期和中期的流产率、胎膜早破以及晚期的早产率、胎儿发育迟缓、死胎率、畸形率、新生儿窒息率均显著高于对照组[44]。贾艳红对96例孕妇检测发现：HPV感染组胎膜早破、产褥感染、胎儿窘迫、产后出血均高于对照组[45]。以上研究发现HPV感染影响妊娠结局，但HPV感染对妊娠结局影响具体作用机制目前还有待进一步研究去证实。

男性HPV感染后会影响精子质量，受感染的精子在受孕期间也可能作为病毒基因组的载体进入卵母细胞[46]，不仅影响精卵结合过程，也可能使胚胎感染HPV病毒。Perino等对199例夫妇进行辅助生殖技术，发现HPV感染夫妇有更高的自然流产率，其中男性HPV感染者的伴侣流产率也高于男性HPV未感染者的伴侣[42]。

五、不孕不育夫妇HPV感染诊疗现状及展望

以前多认为HPV感染主要涉及黏膜和皮肤的感染，目前越来越多的研究在不孕不育夫妇中发现在女性子宫内膜、输卵管、男性输精管、附睾、睾丸及精液中也有HPV感染。但对于不孕不育夫妇HPV是否需要治疗及如何治疗还没有统一的治疗标准；关于女性HPV治疗，张立冬等人探讨不孕症患者不同型别HPV的治疗，治疗方法分为药物治疗（吗啉胍片）和手术治疗（LEEP治疗和LEEP+药物治疗），研究发现主要高危型（HPV16、HPV18、HPV45 和 HPV31 型）治疗组妊娠率（31.67%）显著高于不治疗组（4.00%），而且主要高危型治疗中LEEP+药物治疗转阴率高于LEEP治疗和药物治疗，次要高危型HPV阳性患者不治疗组妊娠率（50.00%）高于治疗组 13.33%（0.01＜P＜0.05）[47]，该研究说明高危型女性感染有必要进行抗HPV感染的治疗。是否必须治疗及具体治疗方法、标准有待探讨及进一步研究。而次要高危型HPV阳性或许可以观察随诊，先生育再随诊。

HPV DNA可以在精液中至少存在15.3个月[48]。HPV感染的精子对体外受精胚胎移植 （in vitro fertility and embro transfer,IVF-ET）及卵母细胞单精子显微注射（Introcytoplasmic sperm injection,ICSI）技术助孕结局的影响已有报道，滕雪峰等[49]对2020例不孕夫妇的IVF-ET助孕结局分析显示：在非男性因素不育组，HPV感染的精子组卵子IVF及ICSI受精率显著低于未感染组，而其妊娠率和流产率无任何影响。说明男性HPV感染可能会对卵子IVF及ICSI受精率有影响。目前对于HPV感染的治疗还没有特别有效的治疗方法，早期人们通过增加精子数量或改变精液处理方法来提高精液质量，这一方法目前对男性HPV感染精液无明显帮助，Cordon和Talansly采用生化法透明带打孔法提高受精率，其本身效果就不佳，更无法来提高男性HPV感染精液的质量。通过ICSI技术也不能从根本去除病毒感染，且该技术主要适用于男性因素的不育。Garolla等人研究发现肝素酶III能够有效清除精子HPV，而且能保证精子DNA完整性[23]，这也可能为对于治疗男性HPV感染提高受精率和妊娠率开辟另一途径。

综上所述，HPV感染会降低男性精液质量导致男性不育，与女性不孕也有一定关系，从而增加不良妊娠结局。HPV感染的部位、HPV感染的程度、HPV感染型别、HPV载量的不同，对卵子授精和妊娠结局是否影响及影响机制还需进一步大样本多中心的研究；HPV感染的治疗目前无确切的方法，也需要继续研究。在进行人工辅助生殖技术前，目前无规范必须筛查夫妇双方的HPV感染，多数是作为防癌常规筛查女方，如果夫妇双方生殖道或精液中筛查有HPV感染，在充分评估卵巢储备功能的情况下，根据HPV感染部位、分型及程度，与患者夫妇充分沟通，决定是否延迟助孕治疗。