高龄糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症介入治疗围手术期的整体护理方法探讨

赵黎虹 苏连花 苟芳

（中山大学附属第一医院血管外科 广东 广州 510080）

随着我国社会老龄化的加快，近几年老龄人的饮食结构及生活方式发生了较大的改变，老年糖尿病的患病率随之升高。糖尿病是诱发下肢动脉硬化闭塞症的主要原因[1]，糖尿病患者病情发展，最终有30%的患者并发足病，而在70岁以上老年患者中其发病率更高老年趋势、高截肢率和高死亡率高[2]。大部分的下肢动脉硬化闭塞无法治愈，且会成为陪伴患者终身的疾病，严重降低患者的生活质量[3]，高龄糖尿病患者由于自身脏器功能的衰退，合并内科疾病种类繁多，并发症多。这不仅在护理模式和护理观念提出了更高的要求，还要求患者具有一部分的自我照顾能力。若能帮助患者养成良好的遵医习惯，能够改善患者的心理条件，提高自己的治疗依从性和自己的自理能力[4]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月—2018年7月我科收治的78例70岁以上糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者作为研究对象，其中男性48例，女性30例，年龄70岁～85岁，平均年龄78岁。累及左下肢患者24例、累及右下肢患者36例、累及双下肢患者18例。患者主要的临床表现有肢体麻木、皮温降低、疼痛、出现间歇性跛行，乃至发生溃疡或坏死等临床表现，经过临床的病史咨询、体格检查和相关特殊检查等，经确诊为下肢动脉硬化闭塞症。

1.2 治疗方法

所有研究对象都需进行住院治疗并且进行全面检查，确定患者血管病变的部位、病变严重程度、有无合并其他慢性疾病的基础上，根据患者的全身情况，选择合理的手术方式，按照手术操作流程实施动脉介入手术治疗，并密切观察患者的生命体征变化情况。

1.3 测评分析

对研究对象的患者手术前后行踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）检测，必要时行血管彩超或CTA评估手术治疗的效果。

2.护理方法

2.1 常规护理

2.1.1 饮食护理 高龄糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者为保证营养均衡，应予优质蛋白，低脂肪、低盐，高纤维等蔬菜为主的饮食，营养治疗是最基本和重要的措施，避免辛辣、油腻、高糖、高热量的食物及富含高胆固醇的食物。饮食护理不仅可以控制糖尿病疾病，同时也可以避免下肢动脉硬化闭塞症病情继续发展和恶化。在日常生活中，可鼓励患者多喝水，多吃蔬菜、水果适量，种类、颜色要多样。遵医嘱予杜密克口服，以保证大便的顺畅。必须禁烟禁酒，避免被动吸烟，由于吸烟会导致血液黏度的升高，诱发血管痉挛，而且还会加重血管的动脉粥样硬化，对患者的康复极为不利；护理人员应告知患者糖尿病饮食必要性，并争取患者和家属的理解和密切配合，并定时监测血糖。

2.1.2 心理护理 下肢动脉硬化闭塞症患者的疾病时间较长，由于持续疼痛的影响，限制到患者日常活动，导致生活质量下降。极易产生负面的心理情绪，从而使患者失去治疗康复的信心。因高龄患者获取疾病方面的知识途径非常有限，医务人员应及时向患者及家属讲解糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的相关疾病知识，正确认识疾病，树立乐观的态度，保持心情舒畅，避免忧郁悲愤，消除恐惧心理，从而增加机体抗病能力。

2.1.3 疼痛护理 下肢动脉硬化闭塞病程较长，该病经久不愈，持续性的疼痛会诱发患者的负面情绪，医护人员应及时安慰患者，并耐心的向患者讲解病情和疼痛之间的关系，对于疼痛较轻患者，转移患者的注意力，建议患者卧床休息时，可以采取“头高脚底”卧床姿势[5]，患肢下垂，增加供血，避免肢体的剧烈活动；协助Q2h变换身体体位，避免长期受压引起血液循环不畅产生褥疮。尤其避免患者骶尾部、足踝、足后跟的褥疮，可使用泡沫敷料减压保护皮肤。对剧烈疼痛且无法忍受的患者，准确并及时评估疼痛评分，遵医嘱用止痛药物，对于夜晚疼痛难寐的患者，可用镇静、镇痛的药物治疗，保持病区安静，创造睡眠环境。

2.2 术后的护理

2.2.1 穿刺部位护理 观察局部穿剌口部位敷料有无渗血渗液，保持切口的清洁和干燥。穿刺伤口加压包扎并制动24小时，以足部皮肤颜色、温度、色泽的改变，足背动脉搏动强弱情况来观察病情的变化，并在护理记录上体现，可记录足背动脉搏动为无触及、搏动弱、触及。可触及的足背动脉搏动可用用记号笔做好标记，如有变化，若突然出现肢体皮肤苍白、麻木、皮温下降、剧烈的疼痛、足背动脉搏动减弱或消失，应警惕是否有新的血栓形成或急性动脉栓塞，立即通知医生处理。血运重建后要密切关注足部缺血再灌注损伤导致的局部及全身并发症。

2.2.2 患肢的护理 糖尿病患者的免疫功能会较差，因为下肢动脉硬化闭塞症引起血管狭窄以后，下肢的供血会出现影响，病人的皮肤会变得比较菲薄，也容易破损，任何较小的创伤都可能会引起感染，所以在日常生活中要保护好患者的肢体，避免不合脚的鞋子导致的摩擦、避免患肢受冷、受热刺激，足部保温，穿棉质或羊毛质的袜子，不要太紧或过松，避免热水袋的烫伤及碰撞导致外伤而发生的感染，继而加剧病情的发生。对于患者已存在的溃疡指导患者保持下肢伤口的清洁，针对湿性坏疽或溃疡的患肢，请医护人员可用聚维酮碘外敷并用敷料包扎，若坏疽属干性，保持干燥，并遵医嘱予抗生素进行治疗。而对于坏疽、缺血和溃疡等较为严重的病患，请烧伤外科处理以促肉芽生长，如肢体已坏疽、坏死，这个阶段患者可面临截趾、截肢。本组有7例患者截趾，2例截肢。康复后安装义肢改善患者的生活质量。

2.2.3 运动与体位 运动能减轻患者的症状，减轻缺血程度，有效增加侧支循环，进行一定量的锻炼，可以加快和促进患者的疾病康复，在患者疼痛可忍受时，卧床时指导进行下肢抬高训练，每日2～3次，以能耐受、避免疼痛加剧为宜，可以促进血液回流和循环。因下肢抬高时静脉的血液回流依靠肌肉的收缩返流心脏，早期对足踝、膝盖采取护理活动，不仅能防止静脉血液淤积在关节静脉窦内，还能产生类似于肌肉泵的功能。卧床时还可指导行踝泵运动：小动作，大收益，是一种简单易行的下肢功能锻炼，踝泵运动是在一定范围内的足踝外翻、内翻、屈、伸活动，可使局部血流增加20～25%。如患者可下地活动，适量的步行锻炼能使得闭塞动脉远端的肌肉获得最大血流量且改善肢体的血液循环，可促使侧支循环的建立，是目前最为经济有效的锻炼方法。定量运动是指在医务人员的指导下对患者进行定量运动训练[6]。术后患者开始适当的步行锻炼，从小负荷运动量开始，逐渐适当地增加运动量，不要引起肢体的疼痛加重为宜。可以指导患者使用助行器，留陪人1人，并做好相关防跌倒的措施。

2.2.4 造影剂肾病 泌尿系统的毒性反应，高龄老年患者肾功能减退，术中造影剂肾病可造成循环、消化系统、泌尿系统的损害，严重者可发生急性肾衰竭，甚至危及患者的生命，也是严重的并发症之一。水化促使药物快速从体内排出，因此除医嘱静脉输液外，可进食者，可鼓励患者多饮水。密切观察并准确记录患者的尿量、有无血尿、膀胱刺激征等。及时碱化尿液，以避免尿液沉淀而产生尿酸结晶。

2.2.5 并发症的护理 患者年龄较大，合并内科疾病多，机体抵抗力下降，需要密切观察生命体征变化情况，患者术后继续予降压、降脂及降糖控制血糖水平。并予抗凝祛聚专科药物治疗。在用药过程中，应密切观察患者口腔、鼻腔、牙龈、皮肤黏膜和切口穿刺处的出血情况，并定期复查患者的出凝血常规，国际标准化率及纤维蛋白原，并根据结果调整患者的用药和剂量，密切观察用药不良反应[7]。本组研究对象有3例术后出现上消化道出血，2例术后出现心肌梗塞，1例术前出现心肌梗塞，经过精心治疗与护理均好转。针对高龄老年患者心功能不全、消化道出血、可能出现的血压不稳定等可能的并发症，予补液输血等护理及血管活性药物准备，对于高龄糖尿病患者，要严格控制术后的血糖，每日按时血糖监测，密切关注空腹和餐后血糖。糖化血红蛋白≤6.5，预防高低血糖，使血糖水平控制在正常范围内。

2.3 出院指导

出院宣教，告知患者在出院后应注重饮食控制、规律锻炼、监测血糖及高低血糖的预防及处理、足部护理、遵医用药，不可擅自停药，禁止吸烟饮酒的自我管理，且定期回院复查，如有不适，及时就诊。

3.结果

78例患者治疗期间经上述整体护理后，3例出现上消化道症状，3例出现心肌梗塞。经整体护理后，均取得满意的临床治疗和护理效果。

4.结论

高龄糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症患者应重视多科综合治疗。患者年龄大、内科疾病多，心血管危险因素多，并发症多。但如不能有效地治疗则会导致病情进一步恶化，严重影响生存质量甚至危及生命。介入手术治疗创伤较小，做好术前及术后的整体护理，积极有效的预防并发症，缓解患者的疾病症状，从而达到预期的治疗效果，从而达到提升患者生存质量的目的。