肾动静脉瘘的诊断与治疗

杨晓荣 刘裔道 梁元 杨永刚

（德宏州人民医院泌尿外科 云南 德宏 678400）

肾动脉和肾静脉间的瘘临床称为肾动静脉瘘（renal arteriovenous fistula，RAVF），是一种比较少见的血管疾病。先天性RAVF多由肾静脉发育异常如：静脉曲张、静脉海绵样病变等造成，获得性RAVF多继发于肾脏手术、创伤及、肿瘤、炎性病变等。近年来，随着经皮肾镜手术、保留肾单位手术、肾穿刺造瘘、肾活检的广泛开展以及外伤等意外事故的增多，RAVF的发病率逐渐增加[1]。一旦发生RAVF，患者会出现严重血尿，如果不及时诊断并有效治疗，将危及患者的生命。我院2010年1月—2018年5月共收治22例RAVF，诊疗效果满意，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

22例患者，男13例，女9例。年龄33～70岁，平均（45.3±6.5）岁。病程1天至25天，平均（9.4±6.8）天。右侧12例，左侧10例。均表现为持续性严重肉眼血尿，其中15例伴有不同程度的患侧腰部疼痛，5例伴有膀胱血凝块填塞所致排尿困难及下腹部胀痛，3例出现失血性休克。21例存在肾脏手术或创伤史，其中经皮肾镜取石术16例，保留肾单位的肾部分切除术2例，经皮肾穿刺造瘘术1例，肾挫裂伤后2例；1例合并肾肿瘤。查体：15例肾区叩痛阳性，5例膀胱区膨隆、压痛及叩诊浊音，1例肾区可闻及血管杂音。均做过彩色超声及CT检查，其中2例发现肾静脉迂曲，有动脉样血流信号，肾实质及肾门有无回声区；1例发现肾实质内巨大占位。5例行膀胱镜下血凝块清除术后见患侧输尿管开口喷血。全部患者经绝对卧床、留置尿管并冲洗、止血、输血补液、抗休克等治疗，均未能有效止血。

1.2 诊断及治疗

所有患者均采用肾动脉数字减影血管造影得到确诊。局麻下经皮股动脉穿刺插管至患肾动脉，分别行主干及段动脉不同层次造影可见：患肾局部动脉扩张并扭曲成团、肾静脉提前显影、造影剂漏入肾盂、肾静脉呈血管瘤样扩张等，确诊为RAVF。

确诊后22例即刻行经皮超选择性肾动脉栓塞术，将导管超选择性插至动静脉瘘的供血动脉并栓塞，栓塞材料为钢丝弹簧圈、明胶海绵颗粒等，栓塞后复查造影见瘘管消失即提示栓塞成功。19例栓塞成功，其中1例肾肿瘤者直接栓塞肾动脉主干，二期行患肾根治术。2例肾挫裂伤者因肾实质结构紊乱且瘘口大，栓塞失败，改行外科手术。1例因瘘口巨大，血流量高，直接选择外科手术。共有3例接受了外科手术：2例行患肾切除术，见肾静脉明显迂曲增粗，有震颤感，结扎肾动脉后肾静脉明显塌陷，震颤消失，处理好肾蒂及输尿管后将患肾切除。1例行瘘供血动脉结扎术，于肾窦部游离出肾动脉二级分支，逐一阻断后观察瘘管及肾静脉塌陷情况，确定为供血动脉即将其结扎切断。

2.结果

22例患者均通过肾动脉造影得到确诊，其中右肾动静脉瘘12例，左肾动静脉瘘10例。19例栓塞成功患者造影均显示瘘管消失，术后血尿即停止；其中1例6周后再发血尿，造影提示瘘再通，再次成功栓塞后血尿消失。3例外科手术均顺利，术后血尿停止。随访5～38个月，未出现血尿再发病例，所有患者的尿常规及肾功能检查结果均正常。

3.讨论

RAVF分为特发性、先天性和获得性三类。特发性RAVF比较少见，一般认为是肾脏的假性动脉瘤破溃入邻近静脉而形成。先天性RAVF约占14%～27%，肾动脉造影表现为多支迂曲的动静脉瘘，多认为出生时动静脉之间的吻合支残存形成动静脉瘘，或者是先天性动脉瘤侵蚀入邻近静脉而形成。获得性RAVF最多见，约占70%～75%，肾脏手术及创伤、肾穿刺活检、肿瘤、炎症为主要病因，造影表现为单支扩张迂曲的动脉与静脉直接相通，又称动脉瘤型RAVF。本组所有患者均为获得性RAVF，其中21例为肾脏手术及创伤损伤动静脉所致，1例为肾肿瘤侵蚀动静脉所致。RAVF的主要临床表现为持续性严重肉眼血尿，血凝块堵塞输尿管及肾造瘘管可出现不同程度腰痛，血凝块填塞膀胱可引起排尿困难及下腹部胀痛，若短时间大量出血会出现失血性休克，从而危及患者的生命，需及时诊断并有效治疗。

彩色多普勒超声可发现RAVF所产生的血流动力学变化，虽然具有无创、价格低的优点，但对仪器及检查者的技术要求较高，对小的动静脉瘘检出率低。CT只用于体积较大的RAVF，如果瘘管较小，则其敏感度也偏低。目前肾动脉造影是诊断RAVF的金标准，尤其是采用数字减影血管造影技术后图像更清晰，可发现很小的RAVF，还能在诊断的同时根据瘘的位置、大小、数量、供血等情况实施治疗，与其他检查相比，优势明显。RAVF的治疗方法包括外科手术和肾动脉栓塞术，外科手术又包括肾切除、肾部分切除、瘘管结扎等。治疗的原则首先需要解除症状及血流动力学异常，同时又要尽可能保留有功能的肾单位。外科手术虽然能够解除症状，但是手术创伤较大，而且肾部分切除还可能引发新的RAVF。近年来，随着介入栓塞技术的应用和栓塞材料的改进，栓塞疗效明显提高，使经皮超选择性肾动脉栓塞术成为治疗RAVF的金标准。相对外科手术而言，它的创伤较小，术后恢复较快，能够靠近出血部位栓塞RAVF的终末供血动脉，在有效止血的基础上最大限度保留有功能的肾单位，特别是对孤立肾及对侧肾脏功能较差的患者更是首选。但是，栓塞治疗也存在一些缺点，比如栓塞物脱落之后会导致瘘再通及异位栓塞。本次有1例栓塞成功6周后再发血尿，造影提示瘘再通，再次成功栓塞后血尿消失，经检查瘘再通原因即为栓塞物脱落。对于瘘口巨大且流量高的RAVF，栓塞比较困难，还会形成异位栓塞，导致功能正常的肾单位被栓塞丧失功能，需果断选择外科手术治疗。本次有3例行外科手术，其中2例行患肾切除术，其手术指征为肾实质结构紊乱、瘘口大导致栓塞失败，且肾实质广泛挫裂伤后功能正常的肾单位减少，而对侧肾脏功能正常；1例行瘘供血动脉结扎术，其手术指征为瘘口巨大、血流量高，且患肾无明显损伤，肾功能正常，尽量保留肾脏。

综上，影像学检查是诊断肾动静脉瘘的主要手段，肾动脉数字减影血管造影是确诊的首选方法；经皮超选择性肾动脉栓塞术具有微创、安全、疗效确切等优点，还可最大限度保留患肾功能，是肾动静脉瘘的最佳治疗方法；对于栓塞治疗失败、动静脉瘘巨大且血流量高、肾挫裂伤严重者，应果断行外科手术治疗，挽救患者生命。