2018年国际急性胰腺炎研究进展

郑西 何文华 吕农华

南昌大学第一附属医院消化内科，南昌 330006

【提要】 21世纪以来，随着基础研究与临床实践的不断进步，急性胰腺炎(AP)诊断与治疗水平显著提高，国内外AP指南不断更新。本文结合2018年的AP相关的最新临床研究进行总结，得出经验教训，以便给临床医师就AP诊治过程提供经验和建议。

急性胰腺炎(AP)是常见消化系统疾病，其中重症急性胰腺炎仍是临床诊治的一大难点。通过搜索2018年发表在具有国际影响力杂志上的重要文献，总结并归纳了2018年在国际领域取得的重要进展，主要包括美国的AP总体发病率逐渐降低，但高三酰甘油血症性胰腺炎(hypertriglyceridemia pancreatitis, HTGP)患者人数有所增加；AP活动度评分得到进一步验证；发现新的预测AP严重程度的标志物及新的治疗AP药物；感染性坏死性胰腺炎(infected pancreatic necrosis, IPN)患者经内镜的微创升阶梯治疗具有成本低、并发症少的优势，逐渐在推广；ERCP术后胰腺炎对患者生活质量具有长期不良影响。

一、HTGP的患病率升高

美国成人AP的发病率从2007年的123.7/100 000人减少到2014年的111.2/100 000人，可能与胆结石、酒精、吸烟的控制和AP管理逐渐改善有关[1]，然而HTGP的发病率升高9.2%，尤其是TG水平≥2 000 mg/dl(111 mmol/L)的HTGP患者发病率增加[2]。研究显示轻中度HTGP患者与肥胖、糖尿病等心血管危险因素相关，而重度或极重度HTGP患者与心血管危险因素无明显相关性[3]。AP的30 d再入院率可达16.2%，其原因主要是复发性胰腺炎(41.5%)，故管理复发性胰腺炎可降低AP再次入院率[4]。丹麦一项基于全国性匹配的队列研究长期随访了AP患者后续病情的进展情况，发现AP患者有发生胰腺癌的风险，其中2年和5年绝对风险分别为0.70%(95%CI0.62%～0.78%)和0.87%(95%CI0.78%～0.97%)[5]。管理AP发病原因及相关危险因素可逐渐降低AP发病率，但HTGP发病率仍逐渐升高，需进一步加强健康教育，提倡低脂饮食，控制体重，从而降低AP发病率。

二、AP活动度评估得到验证

准确评估AP严重程度和临床预后对AP治疗至关重要。早期器官衰竭不会增加AP患者病死率，但持续器官功能衰竭可导致AP病程进展[6]。一组国际专家近年开发了AP活动评分系统(pancreatitis activity scoring system，PASS)，其主要包括五大参数：器官衰竭、食物耐受性、全身炎症反应综合征、腹痛、静脉注射吗啡用量。在基于大样本前瞻性队列研究中验证了PASS评分与AP患者临床预后的相关性，并确定PASS评分在出入院时的特定阈值，促使PASS评分系统应用于临床[7]。最近一项新型多因素预测模型的研究报道了PASS评分在入院24 h内预测AP病死率风险的准确性高于APACHEⅡ和序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)[8]。

目前对于预测AP严重程度的系统评分和生物学标志物不断涌出，2018年报道的有一定预测AP严重程度价值的新型生物学标志物有载脂蛋白B与A-I(apoB/A-I)的比值[9]、血清游离甲状腺素[10]、脂肪酸结合蛋白(i-FABP)[11]等。这些对于AP的早期诊断与分类管理极为重要，但仍需多中心、前瞻性、大样本的研究验证其预测和诊断价值。寻找敏感度高、特异性好的生物学标志物是未来AP研究的重要方向。

三、降脂药物可改善HTGP临床预后

严重高三酰甘油血症是成年患者发生AP风险增加的重要因素，他丁类药物[12]和Ω-3脂肪酸[13]均可有效降低血三酰甘油，减少AP病死率风险，改善HTGP临床预后。Sliwinska-Mosson等[ 14]的一项横断面研究发现生长抑素可以通过降低胰腺促炎因子分泌来拮抗IL-6的促炎作用，进而减轻AP炎症反应。一项回顾性研究报道蛋白酶抑制剂(乌司他丁)可以改善重症急性胰腺炎患者的临床预后[15]。尽管目前研究药物较多，但能通过随机对照试验研究证明且有效的针对性药物却很少，还需进一步探索有效的AP治疗药物。

四、多粘菌素和替加环素耐药可作为最后选择

国际AP管理指南建议抗生素仅用于感染并发症，对于重症胰腺炎和胰腺坏死不推荐预防性使用抗生素[16]。一项大样本调查研究发现AP中不恰当使用抗生素很常见[17]，这对于临床医师的AP管理和多重耐药菌的泛滥造成严重负担。AP患者抗生素使用仍然存在争议。一项回顾性研究发现包裹性胰腺坏死(walled-off pancreatic necrosis, WON)经双通道引流后长期使用抗生素容易继发感染[18]。Moka等[19]探讨了AP患者胰腺和胰腺外微生物菌以及AP患者对抗生素的敏感性，发现最常见的细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。而感染多重耐药菌和真菌可使患者住院时间延长并增加病死率风险，多粘菌素和替加环素耐药率偏低，可作为抗生素最后的选择。

五、金属支架引流优于塑料支架

有症状的WON常常需要内镜透壁引流和(或)行坏死组织清创术，但对于引流支架的最佳选择仍存在极大的争议。一项回顾性对照研究比较了金属支架和塑料支架引流WON的效果。结果发现金属支架虽然增加了支架的迁移率，但可以减少重复坏死组织清创术的需要和干预相关出血的风险[20]。荟萃分析证实了金属支架可减少穿孔、出血、梗阻等并发症，其引流效果优于塑料支架[21]。2018欧洲消化内镜协会(ESGE)指南推荐在4周内移除经胃透壁金属支架以防止支架相关不良反应，但对胰管中断综合征患者建议长期留置双猪尾塑料支架[22]。

六、内镜微创优于外科治疗

采用微创升阶梯治疗IPN优于传统外科剖腹手术，可明显降低AP病死率和缩短住院时间[23-24]。微创升阶梯已成为IPN的标准治疗方法，指南建议IPN患者坏死性胰腺炎在病程4周后行引流和(或)清创引流。但一项研究认为对于存在感染和器官功能衰竭患者，应考虑早期(<4周)内镜引流和(或)坏死组织清创术[25]。发表在《Lancet》杂志上的一项多中心研究[26]和发表在《Gastroenterology》杂志的一组随机对照试验[27]均比较了内镜透壁引流升阶梯微创方法和视频辅助经皮腹膜后外科微创清创方式治疗IPN的临床预后，并得出一致结论，即内镜升阶梯方法显著降低住院费用和缩短住院时间，可提高AP患者生活质量。一项长期随访研究跟踪调查了行微创升阶梯治疗和外科剖腹手术的IPN患者，结果发现升阶梯组病死率低于剖腹手术组(44%vs73%,P=0.005)，发生切口疝、胰腺外分泌功能不全或内分泌功能不全等并发症发生率也显著降低[28]。微创升阶梯治疗AP已在很大程度上改善了AP病死率，内镜微创升阶梯治疗更进一步改善AP患者的临床预后，提高生活质量，已逐渐成为AP治疗优势。

七、ERCP术后胰腺炎对患者生活质量具有长期不良影响

轻症急性胆源性胰腺炎患者住院期间行胆囊切除术逐渐得到公认。一项针对胆源性胰腺炎患者在住院期间行胆囊切除术的随机对照试验发现，仅约15%的患者在胆囊切除术后出现腹痛，很少再次住院治疗[29]。ERCP术后常常出现胰腺炎等并发症，一项大样本的回顾性研究发现大麻与ERCP术后胰腺炎发生率增加相关，但大麻在降低患者住院成本和缩短住院时间方面起着重要作用[30]。ESGE指南上推荐伴有胆管炎的胆源性胰腺炎患者进行紧急ERCP的时间不统一，ERCP时间的早晚(<24 h与24～72 h)与胆管炎和无胆管炎的胆管阻塞患者住院时间或手术相关并发症的差异无统计学意义[31]，然而ERCP术后胰腺炎对患者的健康相关生活质量、性能状态和工作能力有长期影响[32]，同时也会损害胰腺内外分泌功能[33]。不管是胆源性胰腺炎或需行ERCP患者应该严格掌握禁忌证和适应证，减少ERCP术后胰腺炎的发生，提高AP管理。

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