膝内侧MIPPO 入路联合外侧入路双钢板治疗内侧粉碎股骨远端骨折

胡庆华 金浙凯

股骨远端骨折约占成人股骨骨折的8.65%[1]，由于该部位骨折感染、骨折不愈合及膝关节僵硬的发生率较高，属于创伤骨科的治疗难点之一。内侧柱完整的股骨远端骨折使用单一外侧锁定钢板能提供较为可靠的固定，而内侧柱粉碎的骨折通常需要内、外侧显露双钢板进行固定[2]。股骨内侧解剖复杂，股动静脉及隐神经从股骨内侧走行，显露时容易损伤，因此临床上对于如何安全显露股骨远端内侧并行微创内固定一直具有挑战性。Sirisreetreerux 等[3]提出膝内侧MIPPO 经皮微创钢板内固定入路，该入路不仅对软组织损伤小，而且能有效降低血管神经损伤风险，从而达到安全微创显露股骨内侧的目的。笔者采用膝内侧经皮微创钢板内固定（MIPPO）入路联合股骨远端外侧入路，内外侧双钢板内固定治疗内侧粉碎股骨远端骨折患者12 例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年11 月—2018 年11 月浙江省金华市中医医院创伤一科收治的12 例内侧粉碎股骨远端骨折患者，其中男8 例，女4 例，年龄平均42.5 岁；骨折AO/ASIF 分型[4]A3 型3 例，C2 型5 例，C3 型4 例。交通事故伤4 例，高处坠落伤6例，重物压砸伤2 例；开放性骨折4 例，其中Gustilo I 型1 例，Ⅱ型3 例，闭合骨折8 例；伤后至手术时间为7～14 天。

1.2 治疗方法 所有患者均行内侧MIPPO 入路联合外侧入路双钢板内固定术。麻醉达成后仰卧于骨科手术床，膝关节屈曲30°。以骨折端为中心在股骨远端外侧做纵行切口，显露骨折端。A3 型骨折予以复位股骨干部骨折后，在股骨外侧置入股骨远端外侧解剖锁定板。C2、C3 型骨折直视下复位髁间骨折，予以克氏针临时固定或螺钉固定，使C 型骨折成为A 型骨折。再复位股骨髁上骨折，进一步在股骨外侧置入股骨远端外侧解剖锁定板。内侧显露则采用膝内侧MIPPO 入路：以股骨内侧髁的中部作为切口的标志，从膝关节关节线内侧近端1cm 处，作一纵行的切口向上延伸，切口近端不超过内收肌结节近端5cm，切开皮肤、筋膜后，于大收肌前方1cm 处纵向分离股内侧肌。暴露股骨内侧髁后，若股骨内侧髁需进一步整复的，则予以整复后并以空心螺钉或克氏针固定，在股骨内侧骨折两端建立骨膜外肌肉下通道，置入已经塑形好的3.5mm 重建锁定钢板，钢板长度一般不超过15cm，视骨折情况在钢板远近侧各锁入2～3 枚锁定螺钉。在C 臂机确认复位良好，调整外侧锁定钢板的螺钉以达到确切固定。术中发现骨缺损较大者则行一期自体髂骨植骨。

术后处理 术后常规应用抗生素24～72h，开放性骨折应用抗生素时间适当延长，一般不超过1 周。术后第3 天开始在CPM 机辅助下行膝关节被动屈伸功能锻炼，并依据患者关节功能恢复情况逐步加大锻炼幅度，直至CPM 机训练角度达到120°后改为坐位垂腿、坐位报腿等膝关节主动功能锻炼方式。术后4、8、12、18、24 周门诊随访，拍摄X 线片，必要时行CT 检查，评估骨折愈合情况，同时根据骨折愈合情况决定部分或完全负重。

1.3 评价指标 观察术后有无神经血管损伤症状，记录骨折愈合时间，记录并发症(包括感染、骨不连、畸形愈合及内固定松动断裂)发生率。

1.4 疗效标准 按照美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节评分标准从疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、膝关节稳定性六个方面评价膝关节功能[5]。其中评分≥85 分评为优，70～84 分评为良，60～69 分评为可，低于60 分评为差。

2 结 果

本组12 例患者均获得随访，时间8～22 个月，平均（13.50±0.64）个月。术后X 线片显示所有骨折对位、对线良好。所有患者术后均未出现血管神经症状，无切口感染、皮肤坏死及骨髓炎发生，无内固定松动断裂情况。11 例病例骨折顺利愈合，骨折愈合时间19～28 周，平均（22.50±0.32）周，其中1 例开放性C3 型骨折伴有骨缺损病例出现内翻畸形愈合，并发症发生率8.3%。当X 线检查示骨折端达到骨性愈合时，参照HSS 膝关节评分标准评价膝关节功能，优4例，良5 例，可3 例，优良率为75.0%。

3 讨 论

股骨远端骨折治疗的首要目标是恢复关节面与股骨干的对位关系、取得稳定的固定以利于早期康复训练，因此往往需要行手术内固定治疗，外侧锁定钢板内固定是目前股骨远端骨折最主要的内固定方式[6]。但是对于内侧粉碎股骨远端骨折，有文献报道使用单一外侧锁定钢板治疗大约有20%～44%的病例术后出现内翻畸形、骨不连、钢板螺钉断裂等并发症[7-8]，究其原因，第一，对于内侧粉碎股骨远端骨折单独固定外侧，由于股骨内侧缺乏足够支撑，弯曲应力长期作用于钢板容易出现内植物的疲劳断裂。Henderson 等[9]指出单纯应用外侧锁定钢板治疗内侧粉碎股骨远端骨折出现骨不连、内固定失效等并发症与单钢板偏心固定的稳定性不足相关。第二，外侧锁定钢板内固定的切口选择往往是股骨远端外侧入路，该入路对内侧骨折块显露有限，影响内侧骨折块的复位，从而导致股骨远端内侧皮质支撑不足，而股骨内侧皮质的支撑不足也是导致骨不连及钢板断裂的原因之一，有学者认为下肢负重骨干内固定时钢板对侧皮质骨折块必须复位[10-11]。因此对该类型骨折应采取内、外侧显露双钢板内固定治疗。内外侧显露能充分暴露股骨远端内外侧骨折端，保证骨折块特别是内侧皮质的复位质量，恢复内侧皮质的支撑，双钢板固定则进一步加强内侧柱的支撑，极大地提高内固定稳定性。本组病例采用内外侧双显露充分复位股骨远端内侧骨折块，同时附加内侧支撑钢板，结果显示仅1 例病例出现畸形愈合，而且全部病例均未出现感染、骨不连、钢板螺钉松动断裂等情况，并发症发生率（8.3%）低于文献报道，笔者认为恢复内侧皮质支撑和双钢板固定能降低内侧粉碎股骨远端骨折骨不连、钢板断裂等并发症的发生几率。

双钢板固定、重建内侧皮质需要显露股骨远端内侧，有学者报道采用膝关节前正中纵行切口、股骨远端“U”形切口、改良股骨远端前外侧切口能达到暴露股骨远端内侧的目的，但这些切口创伤较大，而且容易对膝关节囊及股中间肌造成二次损伤，加重膝关节囊及肌肉粘连，不利于术后膝关节功能康复[12-14]。陈基施展等[8]认为治疗内侧粉碎股骨远端骨折时在取得内固定稳定的同时应尽量保护骨折端软组织的血供，采取微创技术置入内侧钢板是减少骨不连发生率的关键。因此临床上采用MIPPO 技术有限切开内侧软组织完成内侧柱复位固定是理想的手术方式，然而股骨内侧解剖结构复杂，有股动静脉、隐神经及其他股神经的分支等，术中有可能对这些结构造成损伤，因此我们需要一个能安全微创地显露股骨远端内侧柱的入路，Sirisreetreerux 等[3]通过对股骨内侧的解剖学研究，提出了膝内侧MIPPO 入路，并明确指出股骨内收肌结节近侧160mm 以内和内收肌结节后方32mm 的区域为置入钢板的安全区。采用膝内侧MIPPO 入路需要注意避免损伤以下几个结构：一个是膝降动脉的肌支和关节支，该肌支自内收肌结节近端5cm 处以与股骨纵轴成大约35°角走行，关节支则是沿着大收肌走行，术中在分离抬起股内侧肌时容易损伤，因此我们在行内侧MIPPO 入路时，切口近端不超过内收肌结节近端5cm，在大收肌前方1cm 处纵向分离股内侧肌后暴露股骨远端内侧。二是Hunter 管，内收肌结节至Hunter 管的平均距离为（160±31.4）mm，术中操作应在距离内收肌结节160mm 范围内进行，钢板的长度必须小于16cm，否则容易对hunter 管造成损伤。膝内侧MIPPO 入路仅需纵行切开股内侧肌就能到达骨折端，无需切开膝关节囊和剥离股中间肌，并且在安全区范围内操作无血管神经损伤，本组12 例病例在术中术后均未出现血管神经相关并发症，具有安全、暴露直接的优点，且不破坏伸膝装置，可有效降低手术损伤。

综上所述，内侧粉碎股骨远端骨折采用双钢板可有效降低术后并发症发生率，膝内侧MIPPO 入路是创伤小且安全的手术入路。