负压吸引治疗糖尿病患者皮肤非结核分枝杆菌感染病灶切除术后创面疗效观察

章 琳 郑 静 陈雅茹

非结核分枝杆菌（non tuberculous mycobacteria，NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌外的分枝杆菌，是机体免疫抑制下的条件致病菌[1]。NTM 病对一线抗结核药物耐药率高达97%以上[2]。糖尿病患者皮肤感染NTM 治疗非常困难，病情迁延不愈，严重增加患者经济和心理负担[3]。本研究观察负压吸引治疗糖尿病患者皮肤非结核分枝杆菌感染创面的疗效，并初步探讨疗效机制。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年1 月—2018 年1 月杭州市红十字会医院结核监护室收治的糖尿病皮肤非结核分枝杆菌感染患者21 例。按随机数字表法分为负压吸引组11 例和对照组10 例，本研究经单位伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 参照《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》[4]的相关诊断标准：（1）患者空腹血糖≥7.0mmol/L 或餐后血糖≥11.1mmol/L；（2）分泌物或组织涂片抗酸染色查菌阳性；（3）病变部位细菌培养后分离出非结核分枝杆菌。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准[5]：（1）患者年满18周岁，同意参与本研究并签署患者知情同意书；（2）经血糖测试确诊为糖尿病的患者；（3）经病理学检测，确诊为皮肤非结核分枝杆菌感染者；（4）能完整收集到患者的基本资料（性别、年龄、病理情况、治疗方案等）和治疗前后外周血象等各项参数者。排除标准：（1）孕妇、精神病患者；（2）中途退出本研究或电话随访失访者或随访患者不配合者；（3）对大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素耐药或者过敏严重患者；（4）治疗过程中出现严重不良事件或严重不良反应者；（5）未严格按照试验方案进行研究者。

2 方 法

2.1 对照组治疗[3]（1）外科病灶切除换药；（2）血糖控制，予口服降糖药和胰岛素治疗，监测血糖，控制患者空腹血糖7～10mmol/L 后准备手术；（3）抗感染治疗，疗程为3 个月；其他药物包括第3 代以上氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星）、大环内酯类（阿奇霉素或克拉霉素）、磺胺甲硝唑、阿莫西林/克拉维酸钾，以及根据960 法药敏试验结果选择的敏感药物。强化期治疗方案包括5 或6 种药物，疗程2～3 个月，巩固期治疗方案至少有3 种药物，总疗程至少1 年[4]；（4）支持治疗：改善全身营养状况，增强免疫力，对贫血患者可输血治疗；（5）应用神经营养药物；（6）应用改善微循环及扩张血管的药物，包括抗凝、祛聚、扩血管、降纤治疗，如前列地尔、巴曲酶、低分子肝素等；（7）术前应用药物抗NTM 治疗2 周，使病灶局限。在麻醉下先清创，在保留重要神经、血管、肌腱的前提下彻底清除坏死组织后，再用3%过氧化氢，生理盐水多次冲洗创面，完善止血。

2.2 负压吸引组在对照组治疗基础上行负压吸引，在筋膜腔隙内植入VSD 材料与清创后的筋膜最外侧腔隙之间留有约5cm 间隙，根据腔隙清创后创面的情况而定，留置引流管，要注意引流管周有无漏气，使用生物半透膜封闭；引流管连接医院中心负压接 口，维 持 负 压 在-200 ～-300mmHg （1mmHg=0.133kPa），采用间断负压吸引的方式，每2h 后暂停吸引0.5h，启动开始与停止的循环；根据创面的愈合与清洁程度反复行清创术并更换VSD 材料，待皮下组织与肌层愈合后，剩余的肉芽组织创面行自体皮片移植或皮瓣转移封闭创面。

2.3 观察指标

2.3.1 临床指标 （1）观察两组患者创面缩小程度、创面肉芽生长及二期修复等创面愈合情况；（2）并发症发生情况及愈合时间包括感染、皮肤坏死、延期愈合等并发症。

2.3.2 外周血T 淋巴细胞亚群水平检测 采用EPIC-XL 型流式细胞仪，对外周血中T 细胞亚群检测。小鼠抗人单克隆抗体及同型对照均购自美国贝克曼库尔特公司。用EDTA-K2 抗凝采血管采集受试者晨起空腹静脉血2mL 室温放置。按照试剂使用说明书的要求，根据所测的样本数取相应数目的流式细胞仪专用试管。外周血CD3、CD4、CD8 检测：向每支试管中分别加入荧光素标记的抗体试剂各10μL，再加入EDTA 抗凝全血100μL，混匀置室温、避光孵育20min 取出后向每支试管中分别加入溶血剂500μL，混匀置室温、避光孵育10min 后上机。CD3+T细胞定义为总T 淋巴细胞、CD4+T 细胞（CD3+CD4+）、CD8+T 细胞（CD3+CD8+）。所有流式数据应用FlowJo 软件进行分析。

2.4 疗效标准[7]治愈：溃疡愈合完好，痂皮脱落；显效：创面干燥，没有分泌物，溃疡面积缩小超过4.0cm，发现肉芽组织生长；有效：创面渗出物变少，溃疡面积缩小程度超过2.0cm 但是≤4.0cm；无效：创面渗出物没有减少，溃疡面积缩小程度＜2.0cm，或增大。

2.5 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件对数据进行处理分析，组间多重比较采用方差分析，计量资料以均数±标准差s） 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组糖尿病皮肤非结核分枝杆菌感染患者一般情况比较 本研究所选取的患者中，有明确外伤史患者12 例，有长期注射胰岛素患者9 例。检查血常规、血生化及胸片未见明显异常；PPD 试验16 例阳性、5 例阴性；皮损组织病理为感染性肉芽肿改变；皮损组织真菌培养、分枝杆菌培养和抗酸杆菌染色均阴性。所有患者均无先天性或后天性免疫缺陷性疾病，相关辅助检查提示无肺结核、肺外结核，肝功能检测正常，常规抗感染治疗均无效。负压吸引组男6例，女5 例，年龄24～58 岁；发病部位左下肢4 例，右下肢7 例，空腹血糖控制9.2～16.0mmol/L。对照组男5 例，女5 例，年龄24～59 岁；发病部位左下肢5 例，右下肢5 例，空腹血糖控制在9.4～16.2mmol/L。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组糖尿病皮肤非结核分枝杆菌感染患者创面愈合情况比较 负压吸引组11 例中治愈7 例，显效2 例，有效2 例，总有效率100%；对照组10 例治愈1例，显效3 例，有效3 例，无效3 例，总有效率70%。负压吸引组治愈率及总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组糖尿病皮肤非结核分枝杆菌感染患者创面愈合时间比较 与对照组创面愈合时间[（68.2±4.1）天]比较，负压吸引组[（45.8±3.9）天]创面愈合时间明显缩短（P＜0.05）。

3.4 两组糖尿病皮肤非结核分枝杆菌感染患者血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平比较 与治疗前比较，两组患者血T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+水平均有上升（P＜0.05），负压吸引组CD8+水平下降（P＜0.05）。与对照组比较，负压吸引组度CD3+、CD4+水平明显上升、CD8+水平明显下降。见表1。

表1 两组糖尿病皮肤非结核分枝杆菌感染患者血T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；对照组：常规分步治疗；治疗组：常规组基础上加负压吸引

组别治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后例数11 CD3+CD4+CD8+40.8±7.2 56.4±8.3*△28.4±2.3 41.3±3.9*△34.6±2.1 22.5±2.9*△10 41.1±5.0 46.5±5.2*29.0±2.1 33.5±2.7*33.1±2.4 30.2±2.3

3.5 两组糖尿病皮肤非结核分枝杆菌感染患者并发症比较 治疗组术后有1 例皮瓣边缘皮肤少许淤血坏死，经护理后愈合，其他患者皮瓣下均未发现积血积脓，术后3 个月创面修复外观满意，并发症发生率9.0%；对照组经3 个月换药等综合治疗后有3 例创面无缩小，脓性渗出增多，并发症发生率30%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨 论

非结核分枝杆菌（NTM）感染多继发于原有肺部疾病或全身情况较差的基础上，如糖尿病患者，常出现皮肤受损，且容易并发感染，创面修复能力减弱，导致不易愈合的溃疡，其病理表现常为非特异性慢性化脓性炎症和肉芽肿性病变[6-8]。本组资料，给以患者左氧氟沙星、阿奇霉素等抗菌药物抗感染治疗，治疗后总有效率为70%，患者经治疗后CD3+、CD4+水平有一定程度的上升，但个别患者治疗过程中出现了脓性渗出增多等并发症，患者创面愈合时间为（68.2±4.1）天。这与文献报道的非结核分枝杆菌（NTM）感染需要多种药物联合治疗的治疗，愈合时间较长的结果是一致[9]。在本研究中，我们在常规治疗的基础上给以负压吸引，患者创面愈合时间为（45.8±3.9）天，显著低于对照组的（68.2±4.1）天，这与黄琴等报道的结果一致[10]。此外，治疗组患者治愈率（63.6%）显著高于对照组的10%。

在本研究，非结核分枝杆菌（NTM）感染患者经治疗后，对照组患者和治疗组患者CD4+水平均有上升，且治疗组CD4+上升水平显著高于对照组（P＜0.05）。CD8+细胞主要功能是清除被病毒感染的细胞。CD8+细胞含量高，能识别被感染的细胞越多，表明机体本身的免疫功能降低，需要外来疫苗来抵抗病原。CD3+是反映人体细胞免疫功能状态的指标。在本研究中，治疗后两组患者CD3+水平均显著上升，且治疗组上升水平高于对照组。本研究结果表明，负压吸引治疗以及常规抗菌药物抗感染治疗均可能通过影响机体CD3+、CD4+水平来达到治疗非结核分枝杆菌（NTM）感染的效果，。