高危药品用药错误原因统计及其对策分析

黄洁文 陈丹纯

（中山大学附属第一医院药学部 广东 广州 510080）

用药错误主要指的是在临床药品使用及管理过程中，产生的任何能够防范用药疏忽情况，任何疏忽均可致患者出现潜在损害，所致出现严重药品不良的情况[1]，会不可避免的给医疗机构、患者及其社会产生极大损失。所以如何能够对临床高危药品用药错误情况减少，以来保证临床用药安全，本文探讨分析高危药品用药错误原因统计及其对策。现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2017年1月—2019年1月期间我院门诊处方点评中，所发现的高危药品用药错误情况，参照ISMP公布专门对于社区或门诊医疗的高危药品目录及2014年公布高危药品目录。

1.2 方法

回顾性分析出现的错误类型、差错级别以及引发的差错因素，分类汇总筛选结果，并以发现的高危药品用药错误情况，查找具体的原因及防范措施。

1.3 统计学方法

通过使用SPSS18.0软件对本次研究数据进行对比分析，计量资料与计数资料分别采用（±s）、%表示，分别行t、χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 20例高危药品用药错误具体情况

经研究发现在处方点评350442张中，共计发现存在220例用药错误情况，其中高危药品用药错误共计9.09%（20/220例）。其中包括5例胰岛素给药途径错误、4例阿片类药物及非淄体抗炎药、各2例氨酚待因适应证错误和地高辛给药剂量错误、各1例口服降糖类重复用药及给药剂量错误、适应症错误、葡萄糖注射规格错误、华法林给药计量错误、利多卡因给药途径错误。

2.2 所致门诊处方高危药品用药错误原因

通过对两年来的门诊处方点评工作开展中，所发现的共计20例高危药品用药错误情况，包括14例经审核发现错误并拒绝调配，6例医师处方错误但药师并未发现。通过针对门诊内部系统展开本次调研工作，明确所致用药错误的原因。包括管理、流程、环境、设备、人员及药品等方面。其中管理方面包括未建立严格健全的高危药品用药管理小组；在流程环节主要表现在医疗机构内部的沟通缺乏有效性，以及处方开具有无再次核对；在环境方面主要表现在工作的环境空间狭小条件较差；在设备方面主要是信息系统落后；在人员方面则是缺乏高危药品的用药安全知识培训；在药品方面主要包括药物剂量的计算比较复杂。

2.3 高危药品减少用药错误发生的防范对策

结合本次研究发现的20例高危药品用药错误情况以及所致产生错误的原因，向ISMP提出的医院靶向性安全用药方案借鉴[2]，总结高危药品减少用药错误发生防范对策包括以下几点：

（1）结合临床发现的情况对高危药品的差错环节准确识别，并运用靶向性强制约束措施。譬如对于甲氨蝶呤的给药频次具体差错环节，是医师在对药品电子处方开具中将原本1周1次的给药频次错开为1天1次。对此可以提出医嘱默认甲氨蝶呤用药频次为1次/1周，假若开具1次/1d的处方，医师应当将适应症输入其中，否则医嘱系统会自动强制性停止本次处方开具。

（2）创建高危药品用药质管小组能够定期督查门诊系统的高危药品有关活动，准时考核医师的高危药品用药知识，并在总体考评体系内纳入结果[3]。

（3）加大高危药品用药安全相关知识的宣传力度，制定保证高危药品用药处方安全及调配遵守标准规定，确保高危药品的门诊系统强制控制质量。发挥药剂科的监管高危药品作用，可以汇集高危药品的种类及警戒点，也可定期组织有关人员分析总结高危药品用药错误情况的差错环节。

3.讨论

高危药品用药错误这一情况在临床中一般不常见，但是一旦出现则会导致出现严重后果，通过对我院近两年来临床出现的高危药品用药错误情况进行汇总分析，发现共计20例，包括6例给药途径错误、1例重复用药及4例给药剂量错误、4例阿片类药物及非淄体抗炎药、3例适应证错误、1例注射规格错误。医师处方错误原因包括其中14例经审核发现错误并拒绝调配，6例医师处方错误但药师并未发现。医师处方错误原因包括其中14例经审核发现错误并拒绝调配，6例医师处方错误但药师并未发现，结合高危药品用药错误情况提出靶向性安全用药最佳方案，重视在管理、流程、环境、设备、人员及药品全过程的操作规范[4]。

综上所述，门诊高危药品用药错误，主要以医师处方环节比较集中，由于目前电子医嘱系统并未实施强制性约束措施，因此应当寻找差错环节并采取靶向安全用药方案，来提升医院门诊高危药品的安全用药整体水平。