县级医院开展泌尿外科腹腔镜手术的初步体会

施怀勇

（威信县人民医院 云南 昭通 657900）

我院于2019年初开始用腹腔镜治疗泌尿外科常见及多发疾病，获得初步成效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院泌尿外科2019年1月—6月收治的26例患者，其中男21例，女5例；年龄35～65岁，平均（36.54±2.68）岁；疾病类型：3例单侧输尿管上段结石，男1例、女2例；8例单侧肾囊肿，男5例、女3例；12例单侧精索静脉曲张，3例双侧精索静脉曲张，均为男性。纳入标准：（1）符合泌尿外科疾病诊断标准者；（2）患者及家属均知情研究；（3）无手术禁忌症者。

1.2 方法

1.2.1 经腹腔路径腹腔镜输尿管切开取石术 全身麻醉，取健侧60°侧卧位，于脐水平腹直肌外缘将皮肤切开，长度1.5cm，皮下组织逐层分离，进入腹腔后将10cmTrocar和腹腔镜置入，建立CO2气腹，置入5mmTrocar到锁骨中线髂前上棘上方，置入10Trocar到锁骨中线肋弓下，沿Toldt线将侧腹膜切开，向内侧翻动结肠，切开肾筋膜，于腰大肌前方寻找到输尿管和结石，将输尿管切开，取出里面的结石，再根据导管刻度将双J管通过输尿管切口置入肾盂，4-0可吸收线缝合间断处，放置引流管到输尿管切口旁，于锁骨中线髂前上棘上方穿刺孔处将其引出[1]。

1.2.2 经腹腔入路腹腔镜肾囊肿去顶术 气管插管全身麻醉，取平卧位，用软枕将患侧垫高30~45°，于患侧腹直肌外缘脐水平2cm处行Veress气腹针穿刺进入腹腔，连接气腹机注入CO2气体，气压12～15mmHg，拔出气腹针，提起腹壁，切开皮肤1.2～1.5cm，置入TrocarA，通过观察镜置入两个TrocarB于TrocarA外侧5cm，位置略高于TrocarA，TrocarC置于髂前上棘内上2cm，沿结肠旁沟将侧腹膜剪开，让腹腔脏器在重力的作用下往健侧下移动，使用超声刀分离肾周脂肪囊和后腹，将肾脏显露出来，沿肾脏被膜分离并充分暴露囊肿，使用电凝钩刺将囊壁刺破，并将其囊液吸尽，于距肾实质边缘约0.5cm处将整个囊壁切除然后送往病检[2]。

1.2.3 腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术 气管插管，全身静脉复合麻醉，于脐孔上缘置10mm处穿刺套管，建立气腹，置入腹腔镜，于左右麦氏点分别置入5mm套管针作为操作孔，再调整体位为低脚高位，适当抬高患侧，于腹股沟内环寻找到精索，牵拉患侧睾丸根据精索移动确定内环处精索曲张静脉位置，多数精索内血管呈淡蓝色，容易分辨，于距离内环扣3～4cm处，精索血管外侧，切开后腹膜，长度约2cm，暴露精索血管束并钝性分离，血管束可分为内侧和外侧两部分，曲张的精索静脉一般位于外侧，睾丸动脉一般位于内侧。将所有可见曲张静脉游离，注意保护内侧的动脉。用7号丝线分别结扎已经暴露好的曲张的精索内静脉两端，并将结扎段中间的血管剪断后送病理，也可以用血管夹阻断，切开腹膜不需缝合。腹腔内也不需要放置引流管[3]。

1.3 观察指标

观察本组患者手术时间以及并发症发生情况。

2.结果

本组所有患者手术均顺利完成，手术时间32～212min，平均（52.54±8.75）min；无腹膜炎、肠麻痹、肠麻痹、肠麻痹等近期并发症发生，临床效果满意，远期疗效以及预后情况尚在随访中。

3.讨论

随着医学技术的发展，腹腔镜被广泛运用于临床，具有微创、安全、有效等优势，且恢复速率较快，因此被广大医生和患者认可。除了本研究中的常见3种术式外，盆腔淋巴结活检、前列腺癌根治、膀胱癌根治、肾癌根治、肾上腺肿瘤切除、隐睾探查等也是腹腔镜手术的适应症。以往县级医院主要采用穿刺引流和开放手术治疗肾囊肿，但由于其创伤较大，因此会增加患者疼痛感受以及术后并发症，严重影响患者术后恢复，且穿刺复发率高达30%～78%，因此还需一种更加有效、安全的治疗方式[4]。随着医学技术的发展，腹腔镜微创手术被广泛运用于临床，有效弥补了传统开腹手术的缺陷，经过多年临床实践，已被广大临床医生接受认可，具有极高的安全性，有效减少患者痛苦，并缩短恢复时间，且随着腹腔镜技术在基层医院的推广，腹腔镜手术治疗肾囊肿已逐渐成熟。如精索静脉曲张病例，通过腹腔镜可保证光线充足，容易分辨精索动静脉，确保分离、结扎安全，无遗漏、无损伤，有效避免复发，再如腹腔镜输尿管切开取石，其创伤小，在腔镜的帮助下，也便于切口缝合[5]。为了提高基层医院泌尿外科腹腔镜手术的安全性和有效性，在将近半年的探索学习过程中，我们总结了一些经验：（1）操作者应具备丰富的开放性泌尿外科的手术经验，在上台操作前经过长期腹腔镜模拟器训练，且科室考核合格；（2）应固定手术人员搭配，通过默契将手术操作简化，以避免手术风险；（3）在工作之余应坚持学习，积极参加学术会议，谦虚学习态度，获得更多的经验，熟练现阶段手术后逐渐扩大大适应证范围。