特发性肉芽肿性乳腺炎的治疗进展及超声在其诊治中的作用

查文惠

华中科技大学同济医学院附属同济医院中医科，武汉 430030

特发性肉芽肿性乳腺炎(idiopathic granulomatous mastitis，IGM)是一种较罕见的乳腺慢性炎性疾病，近年来其发病率呈上升趋势，引起了人们广泛的关注。IGM好发于有哺乳史的经产妇，也可见于泌乳素较高的人群，其主要特点是小叶性肉芽肿性炎，病程迁延难愈，对女性生命健康及生活质量造成不良影响。IGM最常见的症状是乳腺肿块，因此需要和其他乳腺疾病进行鉴别，例如炎性乳癌、化脓性乳腺炎等。目前本病的常用诊断方法有乳腺超声、钼靶及磁共振等，其中超声检查技术作为IGM的主要检查和鉴别手段，在其诊断和治疗中发挥重要作用。现本文将IGM的中西医治疗现状作简要综述，并总结超声检查在IGM诊治过程中的作用，以期为其临床诊治提供参考。

1 IGM的西医治疗

IGM最早由Kessler和Wolloch于1972年报道提出[1]，Kessler等通过对病灶的组织学观察，将IGM与其他类型乳腺炎和脂肪坏死区分；当时IGM的主要的治疗方式为手术切除。而后，DeHertogh等[2]于1980年报道了1例抗生素治疗无效的慢性进展性IGM病例，首次短程运用大剂量强的松(60 mg/d)将患者成功治愈。然而，类固醇激素治疗IGM容易出现全身毒副作用及减药后的复发，因此其治疗受到一定限制。有文献[3]报道，甲氨喋呤(MTX)与激素联合应用于IGM的治疗可避免激素减量或停药后出现的病情复发，同时也可有效减少激素带来的不良反应。2003年，Kim等[4]报道了将MTX用于术后运用类固醇激素治疗的5例IGM，指出此5例患者术后每周口服低剂量MTX加皮质类固醇药物，其病情均获得缓解，且停用皮质类固醇药物后，病情无复发，并无MTX毒副作用。外用激素可被正常皮肤组织吸收，在皮肤发生炎性病变时其吸收效果更强，因此目前局部使用激素药物也逐渐运用于IGM的治疗中，以减少全身毒副作用。Altintoprak等[5]于2011年首次报道1例口服及局部运用激素治疗的IGM患者，取得了良好治疗效果，并于2015年报道仅局部运用激素治疗已经出现感染、瘘口等皮肤变化的IGM患者也取得了良好疗效[6]。但是对于并无皮肤病变的IGM，文献并没有提出相应的治疗方法。Gunduz等[7]提出局部涂抹氢化可的松膏状制剂于未破溃型IGM患者的乳腺肿块上亦取得了良好的治疗效果。但目前局部治疗的方法仍未广泛开展，其疗效仍有待更多的临床试验加以证实。总之，目前西医治疗IGM最常用的方法为综合疗法，即使用类固醇激素减少肿块大小后再实施外科手术[8]。

2 IGM的中医治疗

中医认为，IGM是由热毒入侵乳房而导致的急性化脓性疾病，其中发生在非哺乳、非妊娠期妇女的IGM为不乳儿乳痈[9]。不乳儿乳痈的病因病机主要为忧郁暴怒，七情所伤，或外感风热毒邪等六淫邪气，最终导致肝气郁结，胃热壅滞而发病[10]。中医经络理论指出：“足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；足阳明胃经行贯乳中；足少阴肾经上贯肝膈而与乳联；冲任二脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散”，又有“女子乳头属肝，乳房属胃”之称，因此，乳房疾病与肝、胃、肾经及冲任二脉关系密切。

现代医学根据IGM的发展演变过程将其分为肿块期、脓肿期(或化脓期)、难治期(或窦道期)3个阶段，且不同学者对其病因病机的认识不尽相同，并根据各自的中医理论治疗均各有成效。林毅教授[11]认为IGM及浆液性乳腺炎的发病原因均为乳管内积有异物，导致乳络不通，郁久化热，热盛肉腐，进而转变为乳腺炎，其首创“提脓祛腐”的综合疗法成功治愈成脓期IGM。刘丽芳[12]则认为IGM与化脓性乳腺炎的病因不同，但是发病机制相似，根据“异病同治”的治疗原则，三期均以消痈乳康汤内服，在肿块期加用如意金黄散，脓肿期及窦道期采用手术治疗辅以中药内服，其疗效显著。陈红风[13]则认为IGM与肝气瘀滞关系密切，认为不同时期IGM的治疗方法不同，在肿块期因气滞血瘀治疗应重在疏肝清热，化脓期因热毒蕴蒸治疗应重在活血散结，而各个时期均需辅以相应的外治法，例如敷贴、药捻引流等。

3 超声在IGM诊断和治疗中的应用

高频超声是评价乳腺肿块性质的一线检查手段，在鉴别IGM和乳腺恶性肿瘤方面，超声技术诊断具有无创、特异性高等特点。IGM的超声二维声像图变化多样，其表现包括乳腺实质性肿块，组织结构紊乱，软组织水肿、积液，皮肤增厚以及腋窝淋巴结肿大[14-15]。IGM的病灶回声为混合性回声，主要成分为形态不规则的低回声，边界不清，伴或不伴窦道，病灶后方伴有回声增强或声影，可见肿大的腋窝淋巴结，淋巴结结构正常[16-17]。

IGM彩色多普勒超声的表现为肿块内部及周边软组织均可见血流信号[18]，彩色多普勒超声可协助鉴别IGM与浸润性导管癌(IDC)。姚春等[19]回顾性分析了经病理证实的37例IGM与50例IDC的超声报告，通过计算受试者工作特征曲线(ROC曲线)后发现，患者年龄>38.5岁、肿块血流峰值流速(PSV)>13.2 cm/s及血流阻力指数(RI)>0.655，肿块为IDC的可能性大，而二者肿块的病灶形状等则无统计学意义。乳腺超声弹性成像也可协助判断肿块的性质特点，有研究[20]评估了11例IGM的超声弹性成像，发现IGM病灶在弹性图上的长度(ED)与在二维声像图上的长度相似，弹性评分为1～3分，应变率为0.29～4，则符合超声弹性成像良性病灶的特点[21]。有学者[22]联合B型超声、超声弹性成像及剪切波成像综合评估IGM，通过对比术前检查结果和术后的病理结果，评价3种不同检查手段的准确性，即单独使用B型超声进行BI-RADS评级、单独使用超声剪切波弹性成像和两者联合运用，结果发现联合运用BI-RADS评级和超声剪切波弹性成像的方法，可以提高鉴别IGM和乳腺恶性肿瘤的特异性。

乳腺钼靶和磁共振可与超声协助诊断IGM，超声检查则在诊断和随访IGM更有优势。与乳腺癌不同，IGM极少出现可疑微小钙化，因此乳腺平片在诊断IGM上的价值有限。回顾性研究表明，IGM在乳腺钼靶检查时仅表现为乳腺软组织结构紊乱或皮肤组织增厚[23]；由于IGM较少出现在绝经期女性，而年轻女性的乳腺组织较为致密，平片上IGM病灶难以显示。与超声检查相比，磁共振在诊断IGM方面敏感性较高，也是区分乳腺癌和IGM的有效方法[24]。Yilmaz等[25]通过MRI观察经组织学证实的42例IGM病灶，发现71.5%出现乳腺多象限累及、66.7%出现乳晕后乳腺组织脓肿、50.0%出现皮肤增厚、50.0%出现乳腺组织水肿；伴随症状中，78.0%有脓肿形成、40.5%有导管扩张、31.0%有窦道形成。在动态增强MRI中，发现78%出现肿块边缘强化、48%出现病灶环形强化。王霞等[26]观察了经中西医结合治疗后的32例IGM病灶，发现MRI可以准确显示病灶，且通过对比治疗前后MRI的差异可判断治疗效果并协助调整治疗方案。然而IGM的长病程及易复发等特征限制了MRI的使用。

综上所述，西医治疗IGM多采用综合治疗手段，即采用类固醇激素减少肿块大小后再施以外科手术；中医治疗本病可采用中药汤剂、敷贴、药捻引流等方法。超声检查技术作为IGM的重要检查和鉴别手段，在IGM的诊断和治疗中发挥重要作用。超声应用在IGM上的最大优势是在发现可疑液性暗区时，可及时指导穿刺。在采用中西医结合治疗IGM时，如林毅教授提出的“提脓祛腐”综合疗法，超声可协助确定脓腔具体部位以及有无假性愈合，并引导穿刺及查看脓腔愈合情况。