结外NK/T细胞淋巴瘤的免疫靶向治疗进展

周璇王亮

作者单位：510515 广州 1南方医科大学第二临床医学院；510282 广州 2南方医科大学珠江医院血液内科

结外NK/T细胞淋巴瘤（extranodal NK/T-cell lymphoma，ENKTCL）具有侵袭性强、预后差、EB 病毒（EBV）感染率高，亚洲人群相对高发等特点［1］。目前EBV导致ENKTCL发生的机制尚不明确。PENG等［2］研究发现疾病特异性的EBV亚型可能导致ENKTCL发生，且在ENKTCL患者基因组中发现EBV基因片段的整合插入，这些结果有助于进一步加深对EBV致病机制的认识。在ENKTCL治疗方面，早期患者应强调放疗的重要性，同时应根据分期及是否存在危险因素决定是否化疗；对进展期及复发难治ENKTCL患者，采用放化疗联合治疗并对诱导治疗后缓解的患者行造血干细胞移植，可改善患者预后［3］。既往研究表明ENKTCL患者采用蒽环类药物为基础的化疗方案疗效欠佳，主要为多重耐药基因起作用［4］。由于ENKTCL细胞内门冬酰胺合成酶缺乏，以左旋门冬酰胺酶或培门冬酶为基础的新化疗方案应运而生［5］。这些方案包含了不受多重耐药基因影响的药物，因此在治疗ENKTCL中取得了较好的疗效［6-7］。然而，由于ENKTCL高度恶性的特点，仍有20%～40%的患者预后较差，总生存期通常仅为几个月［8-9］。近年来，随着对ENKTCL发病机制及治疗靶点不断探索研究，免疫靶向治疗为初治或复发难治ENKTCL患者带来了新的曙光。本文将从单克隆抗体类药物、靶向细胞信号传导通路的小分子抑制剂、表观遗传学药物、免疫调节剂（IMiDs）、EBV特异性细胞毒性T细胞（EBV-CTL）及嵌合抗原受体修饰的T细胞（CAR-T）治疗等方面，综述ENKTCL免疫靶向治疗的临床前研究及临床试验研究进展。

1 单克隆抗体类药物靶点

1.1 CD38

CD38与其配体CD31相互作用可驱动不同淋巴细胞群的活化和增殖［10］。CD38高表达是慢性淋巴细胞白血病预后不良的标志，且Ki-67（+）细胞百分比随CD38细胞表面密度增加而增加，说明CD38表达水平与细胞的活化及增殖能力有关［11］。WANG等［12］对94例ENKTCL患者进行回顾性研究，发现大部分ENKTCL患者表达CD38，且CD38强阳性组（共47例）完全缓解率及5年无进展生存率显著低于CD38弱阳性组（共47例），多因素生存分析亦证明CD38强阳性是影响无进展生存期的独立不良因素，认为CD38可能是ENKTCL治疗的潜在靶点。HARI等［13］以 Daratumumab（抗CD38的单克隆抗体）单药治疗1例接受培门冬酶为基础化疗及造血干细胞移植后复发的ENKTCL患者，结果获得持续缓解。Daratumumab单药治疗复发难治ENKTCL的Ⅱ期临床试验（NCT02927925）已有第一阶段数据，发现Daratumumab在复发难治ENKTCL患者中显示出良好的应答率（ORR=35.7%）［14］。另外，MUSTAFA等［15］发现难治复发ENKTCL患者几乎均表达CD38，且推测CD55和CD59可能在Daratumumab介导的补体依赖细胞毒性中发挥关键作用，可用于进一步指导治疗。

1.2 CD30

CD30可通过NF-κB途径介导细胞活化，与肿瘤细胞增殖密切相关。LI等［16］对96例ENKTCL患者进行回顾性研究，发现1/3的患者高表达CD30，且CD30表达对治疗反应率无影响，但CD30阳性的患者5年总生存率（34.1%vs64.4%，P=0.002）及无进展生存率（26.0%vs66.7%，P＜0.001）显著低于 CD30阴性患者，认为CD30阳性可能是ENKTCL的不良预后因素，抗CD30抗体 Brentuximab Vedotin（BV）或可用于ENKTCL治疗。然而FENG等［17］在91例ENKTCL患者研究中却发现CD30阳性与CD30阴性患者的预后相当。目前，有2例ENKTCL患者采用BV治疗后达完全缓解的病例报告。其中1例ENKTCL患者对多种化疗方案无效，而接受4个周期BV治疗后获得完全缓解［18］。另1例ENKTCL患者接受2个周期的含左旋门冬酰胺酶方案后复发，经过3个周期的BV与苯达莫司汀联合治疗后获得完全缓解，后续接受了异基因造血干细胞移植，移植后血浆中持续检测不到EBV DNA［19］。PARK等进行了一项多中心、Ⅱ期临床试验（NCT02280785），将BV用于治疗难治复发CD30阳性的非霍奇金淋巴瘤患者，其中包含7例ENKTCL患者，结果获完全缓解和部分缓解各1例，总体反应率为29%（2/7）。以上研究结果均体现了抗CD30抗体在难治复发ENKTCL患者中具有良好的应用前景。

1.3 CCR4

趋化因子已被证明在促进肿瘤侵袭、迁移、新生血管生成等方面发挥多效性。驱化因子受体4（CCR4）最近被认为是部分血液系统恶性肿瘤的关键靶分子，抗CCR4的单克隆抗体在成人T细胞白血病淋巴瘤中具有显著的抗肿瘤活性。KUMAI等［20］研究发现趋化因子 17（CCL17）和趋化因子 22（CCL22）在 ENKTCL细胞系和患者血清中高表达，CCL17和CCL22的受体CCR4在ENKTCL细胞系和ENKTCL组织中表达，且抗CCR4的人源化单克隆抗体Mogamulizumab诱导了针对ENKTCL细胞系的强效抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用，而在CCR4阴性的细胞系中未观察到此作用。此外，还发现调节性T细胞亦表达CCR4，抗CCR4单克隆抗体可通过抑制肿瘤微环境中的调节性T细胞而发挥抗肿瘤作用。KANAZAWA等［21］亦发现CCR4在EBV阳性T系和NK细胞系肿瘤中表达。因此认为，利用抗CCR4单抗阻断CCL17/CCR4和CCL22/CCR4信号通路可能是治疗ENKTCL的新途径。

1.4 CD25

可溶性的IL-2Rα（sCD25）血清浓度升高与多种肿瘤不良预后有关。多项研究［9，22］发现ENKTCL患者，尤其是伴噬血细胞综合征患者血清中的sCD25水平显著升高，且sCD25水平升高与其化疗应答率降低及不良预后显著相关，此外采用抗CD25单抗Basiliximab联合培门冬酶成功治疗了1例复发难治ENKTCL患者。OLIN等［23］报道了1例激素依赖性噬血细胞综合征成人患者，采用达利珠单抗（抗CD25单克隆抗体）治疗成功，可撤除类固醇激素治疗但不增加症状，表明抗CD25的靶向治疗可尝试用于CD25阳性表达的ENKTCL患者，尤其是伴有噬血细胞综合征的患者。

1.5 CD56

大多数ENKTCL来源于NK细胞，因此其表面常表达CD56。Ⅰ期、Ⅱ期临床研究已证实IMGN901（抗CD56单克隆抗体）治疗的安全性，在CD56阳性的肿瘤治疗中取得良好疗效［24］。ISHITSUKA 等［25］研究发现，IMGN901能特异性地结合CD56，从而抑制NK细胞系和NK/T细胞淋巴瘤患者肿瘤细胞生长。

1.6 PD-1/PD-L1

研究表明当肿瘤细胞表面表达的程序性死亡受体-配体1（PD-L1）与T细胞表面的程序性死亡受体1（PD-1）结合时，会阻断T细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。NAGATO等［26］研究发现，大多数ENKTCL患者高表达PD-L1。而ENKTCL可能利用PD-L1/PD-1信号通路的两种不同机制抑制免疫：一种为PD-L1直接抑制；另一种为间接抑制，通过产生IFN诱导巨噬细胞表达PD-L1而实现。此外，该研究还发现ENKTCL患者的可溶性程序性死亡受体-配体1（sPD-L1）的浓度显著高于健康对照组，且与肿瘤细胞PD-L1的表达有关，同时血清中高sPD-L1浓度提示患者预后不良。BI等［27］报道ENKTCL中EBV感染诱导的免疫耐受可能是通过肿瘤细胞表面的LMP1抗原上调肿瘤细胞的PD-L1而实现。KWONG等［28］采用 Pembrolizumab（抗 PD-1单抗）治疗L-asparaginase治疗失败的复发难治ENKTCL患者，结果取得理想的疗效，71.4%（5/7）的难治复发患者治疗6个月后仍处完全缓解状态，并且PD-L1强表达与疾病良好治疗反应有关。但值得注意的是，Pembrolizumab使用过程中要注意“假性进展”现象。

2 靶向细胞信号传导通路的小分子抑制剂

2.1 血小板源性生长因子信号通路

血小板源性生长因子受体（PDGFR）可与PI3KAkt和STAT蛋白相互作用而介导重要的细胞功能。PDGFR异常表达与多种肿瘤发生有关，包括胃肠道间质瘤［29］、中枢神经系统肿瘤［30］等。LI等［31］发现大部分ENKTCL患者PDGFR表达阳性，且PDGFR高表达与无进展生存期呈负相关。LU等［32］研究证实PDGFR抑制剂伊马替尼能以剂量和时间依赖性方式抑制ENKTCL细胞系YTS和NKL的细胞增殖，促进细胞凋亡，并使细胞周期阻滞在G0期、G1期，在ENKTCL小鼠模型中亦发现伊马替尼能抑制肿瘤生长，为PDGFR抑制剂应用于ENKTCL提供了依据。

2.2 Janus激酶/信号转导与转录激活子信号通路

酪氨酸激酶相关受体收到细胞因子等传递的信息后，受体分子被二聚化，随之与受体相偶连的Janus激酶（JAKs）相互接近并互相磷酸化而活化，继而激活信号转导与转录激活子（STATs）并形成二聚体入核，从而与靶基因的启动子结合而发挥功能［33］。近期研究表明，STAT3的组成性激活在ENKTCL中较常见，且是ENKTCL发病机制的早期特征［34］。耿凌云［35］发现WP1066（STAT3抑制剂）对SNK6细胞株增殖具有显著的抑制效果，对SNK6细胞磷酸化STAT3的抑制效应呈剂量相关依赖性。因此，推测STAT与JAK抑制剂有望成为应用于ENKTCL治疗的小分子抑制剂。

2.3 PTEN/PI3K/Akt/mTOR通路

基因表达谱分析证实ENKTCL中存在PI3K/Akt信号通路活化，且该通路能促进血管生成、细胞增殖等。刘菊梅等［36］发现PRDM1阳性的ENKTCL患者PI3K/Akt信号通路激活明显，而阴性患者则未见该通路活化，且使用PI3K抑制剂后PRDM1阳性ENKTCL细胞系增殖能力明显受抑制。KAWADA等［37］建立了EB病毒相关ENKTCL小鼠模型，在体内证实mTOR抑制剂对ENKTCL肿瘤生长的抑制作用。mTOR抑制剂主要通过使细胞周期阻滞于G1期而达到抗肿瘤作用，但对细胞自噬或凋亡几乎没有影响，因此使用mTOR抑制剂单药治疗ENKTCL患者可能不能取得满意的疗效，与其他药物联合应用可能预后更好。

2.4 血管内皮生长因子与间质上皮转化因子信号通路

血管内皮生长因子（VEGF）与间质上皮转化因子（Met）信号通路是肿瘤血管生成的重要通路。唐琼兰等［38］发现大部分ENKTCL患者表达VEGF mRNA及蛋白，且VEGF表达与较差的总生存显著相关，因此抗VEGF抗体Bevacizumab可能可应用于ENKTCL治疗。肝细胞生长因子（HGF）在ENKTCL细胞系中亦表达，ENKTCL细胞以一种自分泌的方式产生HGF，从而使HGF-Met信号通路被激活而促进肿瘤细胞生长。研究表明采用ARQ197（ATP非竞争性的c-Met选择性抑制剂）处理的3种ENKTCL细胞系中，有2种细胞系的增殖反应约降低50%［39］。

2.5 核因子κB信号通路

蛋白酶体抑制剂硼替佐米能减少IκB（NF-κB的抑制蛋白）降解，阻滞IκB和p65/p50分离，进一步阻止p65/p50（NF-κB的亚基组成形式）进入核内发挥转录作用，从而使NF-κB激活过程被阻断而导致肿瘤细胞凋亡［40-41］。同时还可通过下调PRDM1使耐药细胞恢复对化疗药物的敏感性［42］。既往研究已经证实NF-κB信号通路可在ENKTCL中组成性激活［43］。一项Ⅱ期研究结果显示，硼替佐米联合CHOP方案治疗ENKTCL的总缓解率为40%，而治疗皮肤T细胞淋巴瘤总缓解率为100%。该结果与硼替佐米在ENKTCL中的体外抗肿瘤效应不一致，可能与p-糖蛋白的频繁表达使CHOP方案对ENKTCL缺乏反应而掩盖了硼替佐米的作用有关［44］。

3 表观遗传学药物

表观遗传学调控是一种较特殊的调控方式，其特点为在不改变DNA序列的基础上使基因表达得以调控。肿瘤发生发展的多个环节均与表观遗传学改变密切相关。

3.1 去甲基化药物

肿瘤抑癌基因功能缺失的重要原因之一是特定基因启动子区域的CpG岛产生异常高甲基化［45］。因此，去甲基化药物成为恢复抑癌基因功能的重要药物，在急性髓系白血病及骨髓增生异常综合佂治疗中已取得较好的疗效［46］。在CGH阵列研究［47］中发现40%～50%的ENKTCL患者染色体 6q缺失（6q21～6q25），且存在肿瘤抑癌基因低表达。该研究还发现在ENKTCL细胞系中，PRDM1的mRNA表达水平随去甲基化药物的使用而增加；随后在18例ENKTCL患者研究中发现8例患者存在PRDM1单等位基因缺失，而17例患者中有12例存在另一等位基因启动子区CpG岛的甲基化，进一步支持了其在ENKTCL发病中的作用。然而，去甲基化药物仍存在一些问题：⑴去甲基化药物不具备靶向某个特定基因的作用，因此可能导致其他基因的异常活化或静默；⑵不具备杀伤肿瘤细胞的作用，且一旦停药可能逆转基因的去甲基化状态从而导致肿瘤复发。

3.2 组蛋白去乙酰化酶抑制剂

组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）通过启动抑癌基因等特异性基因的转录从而达到抗肿瘤作用，该功能主要通过增强组蛋白的乙酰化实现［8］。SHI等［48］开展的临床研究中，79例不同亚型的复发难治外周T细胞淋巴瘤患者采用HDACi西达本胺治疗，其中16例ENKTCL患者中仅有3例获得缓解。但近期YAN等［49］开展的前瞻性Ⅱ期临床试验（NCT2878278）研究结果则显示，西达本胺单药治疗复发难治ENKTCL取得良好的疗效，约1/3的患者达到完全缓解。另外，尽管HDACi可能导致EBV重新活化，但KIM等［50］认为仍应重视其在ENKTCL中的应用，特别是硼替佐米与HDACi联合应用可能在不诱导EBV再激活的情况下，在复发难治ENKTCL患者中取得良好的疗效。

3.3 miRNA

miRNA主要通过与靶基因的mRNA结合进而阻止翻译过程而发挥调控基因表达的作用。过表达的miR-146a通过抑制NF-κB信号通路而与细胞凋亡、化疗敏感性增强有关，而其在ENKTCL中低表达则与较差的预后相关［51］。Yamanaka研究表明，miR-155在几乎全部原代ENKTCL病理标本中的表达显著高于正常NK细胞，此外miR-155的靶基因为FOXO3a，而FOXO3a基因可被下调的miR-155调控而使淋巴瘤细胞增殖受抑制，并且激活细胞凋亡信号途径［52］。

4 免疫调节剂

肿瘤微环境是近年来的研究热点，是肿瘤细胞生长的基础。IMiDs是一类可作用于肿瘤微环境的药物。WANG 等［53］研究表明，CD68（+）肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）的含量与ENKTCL B症状、LDH水平升高等临床特征密切相关，而高水平的CD68（+）TAMs含量可能是ENKTCL不良预后因素。这些结果提示TAMs在ENKTCL发病机制中发挥重要的作用，并为以IMiDs为基础的治疗提供了理论依据。WANG等［54］采用来那度胺单药挽救治疗1例自体造血干细胞移植无反应的确诊肺浸润的ENKTCL患者，结果获得完全缓解，显示了IMiDs在ENKTCL治疗中的潜在作用。另外HUANG等［55］发现，具有ECSIT-V140A突变的ENKTCL患者与NF-κB激活、高噬血细胞综合征发生率以及预后差有关。沙利度胺能阻止NF-κB与其靶基因启动子结合，因此联合应用地塞米松和沙利度胺能有效缓解ENKTCL相关的噬血细胞综合征。黄慧强等正在进行一项Ⅲ期临床试验，在ENKTCL患者中比较P-Gemox（培门冬酶、吉西他滨、奥沙利铂）序贯沙利度胺维持与AspaMetDex（门冬酰胺酶、甲氨蝶呤和地塞米松）治疗的疗效，旨在研究沙利度胺作为ENKTCL维持治疗的作用（NCT02085655），期待该研究结果。

5 EBV-CTLs

ENKTCL明确为EBV相关的恶性淋巴瘤，表现为潜伏Ⅱ型感染［54］，肿瘤细胞表面表达2种极为重要的蛋白，分别是LMP1与LMP2。LMP1通过调控PI3K/Akt、NF-κB、JAK/STAT、MAPK 等信号通路介导肿瘤细胞增殖［55］，而LMP-2A则参与EBV在淋巴细胞中的长期潜伏［56］。

EBV-CTLs大部分用于表现为潜伏Ⅲ型感染的EBV相关移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD），其本质正是由于T细胞功能缺陷而使感染EBV的B淋巴细胞发生转化而导致PTLD发生，因此EBV-CTLs输注对其有效。而ENKTCL肿瘤细胞表面表达的EBV相关蛋白亦为进行CTL过继免疫治疗提供了靶点。2014年贝勒医学院细胞基因治疗中心用EBV-CTLs治疗50例EBV相关的淋巴瘤患者（包括ENKTCL患者），结果发现29例高危或多次复发的淋巴瘤患者接受治疗后中位缓解时间达 3.1年［57］。CHO 等［58］对10例初步缓解的ENKTCL患者给予LMP1/2A特异性CTLs治疗，平均随访55.5个月，4年总生存率及无进展生存率分别达100%和90%，仅1例Ⅳ期患者在32个月后复发。既往研究表明诱导治疗后EBV-DNA阳性提示肿瘤残留，而肿瘤残留反映其可能对基于门冬酰胺酶治疗敏感性降低，疾病复发概率增加，EBVDNA水平阴性则预示预后良好［59］。

6 CAR-T细胞

CAR-T治疗是一种靶向过继免疫疗法。CAR-T细胞在治疗急性B淋巴细胞性白血病、B细胞淋巴瘤及多发性骨髓瘤的临床实践中已取得良好疗效，目前也被应用于治疗其他血液肿瘤研究中。通过构建不同靶点的嵌合抗原受体，可使CAR-T细胞表现出靶点特异性细胞溶解作用。TANG等［60］证实靶向LMP1的CAR-T细胞能特异性地杀伤表达LMP1的鼻咽癌细胞，因此抗LMP1-CAR-T有可能成为EBV阳性肿瘤患者的一种替代治疗方法。此外，将近一半的ENKTCL患者表达 CD30［17］，目前抗 CD30-CAR-T细胞治疗CD30阳性淋巴瘤（包括 ENKTCL）的Ⅰ期试验（NCT03049449）正在进行中。针对其他ENKTCL表面抗原的CD38-CAR-T细胞（NCT03754764）、CD56-CAR-T细胞（NCT03473457）研究结果同样值得期待。

7 小结

随着治疗策略的不断优化，早期ENKTCL患者预后较既往已有明显改善，但晚期及复发难治ENKTCL患者的治疗仍是临床上面临的挑战。随着对ENKTCL发病及耐药机制研究的不断深入，从单抗类药物、靶向信号通路的小分子抑制剂、表观遗传学药物再到IMiDs、EBV-CTLs及CAR-T细胞等，免疫靶向治疗正为ENKTCL患者的全程化管理带来诸多可能，其中部分新药已经取得了满意的疗效，亦有部分药物应用仍处于初期试验阶段，其疗效以及能否真正用于ENKTCL患者治疗仍需要进一步考量。