广西肿瘤防控工作发展历程和展望

曹骥 葛莲英 余家华 容敏华 李秋林

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院；广西壮族自治区肿瘤防治研究所；广西壮族自治区肿瘤防治研究工作领导小组办公室

新中国成立70年来，广西卫生健康委员会在国家卫生健康委员会和广西壮族自治区人民政府的支持下，针对广西区域性高发肿瘤的特点和实际情况，组织开展了高发肿瘤的防控工作，取得了一系列成果。本文对广西肿瘤防控研究、肿瘤登记和癌症早诊早治等三方面工作的进展作一综述。

1 肿瘤防控研究

1.1 肝癌病因学研究

20世纪60年代，广西医学院（广西医科大学前身）叶馥荪院长组织成立肿瘤研究小组，深入农村进行肝癌流行病学的现场调查研究，并进行实验室的基础研究。在逐步了解、认识和明确肝癌发病的环境危险因素基础上进行了预防实验研究，并在高发区人群中进行了干预试验研究，结果降低了试验区人群的肝癌发病率。

流行病学结合病因学研究发现广西肝癌高发主要与食物中黄曲霉毒素污染、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染及饮用水不洁有关。20世纪60—70年代肿瘤研究小组选择肝癌高发和相对低发区作对比流行病学病因学调查，包括扶绥县、崇左市、桂林市、灵川县、兴安县、宁明县、武鸣县、贵县、灵山县、钦州市等地区。主要调查当地的生产、生活等情况，以及考察当地地貌、水源、气象、粮食生产贮存和食油生产食用等情况。调查发现肝癌高发区粮食的霉菌及黄曲霉毒素污染较严重，而黄曲霉毒素污染轻的地区肝癌发病率较低。采用肝癌高发区人群食用的玉米、大米、木薯、花生等进行了三批长时间（1964—1974年）动物喂饲诱癌实验，发现肝癌高发区污染黄曲霉毒素的粮食能诱发动物肝癌。通过现场到实验室再到现场的反复调查研究，初步证实了黄曲霉毒素与我区肝癌高发有密切关系［1］。

1961年肝癌普查发现，肝癌高发区肝炎和肝硬化发生率均较高。1974年对扶绥县10年前（1964年）普查发现的肝炎、肝硬化共367例患者进行随访前瞻性调查，发现肝炎、肝硬化患者发展为肝癌的危险性明显高于非肝炎患者；1975—1983年检测扶绥县130例肝癌患者的血清发现其HBsAg阳性率高于健康对照者。对HBsAg携带者行前瞻性配对调查，经过5～8年随访发现HBsAg阳性者发生肝癌的相对危险性为HBsAg阴性者的7.1倍。严瑞琪等用人HBV接种树鼩成功建立了树鼩感染人HBV动物模型（1990年获国家科技进步二等奖），并采用树鼩模型研究人乙型肝炎病毒和黄曲霉毒素在肝癌发生中的作用，发现感染HBV并摄入黄曲霉毒素的树鼩肝癌发生率为52.9%，显著高于只感染HBV（11.1%）和只摄入黄曲霉毒素（8.3%）的树鼩。证实HBV有诱发肝癌癌前病变及肝癌作用，且HBV和黄曲霉毒素有协同致肝癌作用［2-3］。通过流行病学和实验病理学研究证实了HBV感染与肝癌发生关系密切。

1971—1973年广西恶性肿瘤回顾性死亡调查发现肝癌发病与饮用水源有关，凡饮用池塘水地区肝癌发病率较高，饮用深井水地区肝癌发病率最低。饮用水源的亚硝酸盐氮、氨氮及耗氧量平均值均以深井水地区最低，而其他饮用水地区则较高，提示肝癌发病可能与饮用水源污染有关。

1.2 肝癌阻断研究

1.2.1 粮油食品的防霉去毒 在调查掌握各种粮油食品污染霉菌及黄曲霉毒素情况的基础上，以易霉变、摄入量大的玉米为重点，从1975年起深入扶绥县高发区生产队，调查玉米霉变的环节和因素。调查初步发现了玉米收获、贮存过程中污染黄曲霉毒素的规律。1976年起由中国医科院食品卫生检验所牵头，与广西壮族自治区卫生防疫站、广西壮族自治区粮食局、广西壮族自治区农业局、广西医学院等单位组成广西粮油防霉去毒科研协作组，举办检测毒素学习班，收集全区各县公社大队的粮油食品，普查污染情况，同时在扶绥县、天等县、宜山县、崇左县、浦北县等地区进行玉米（花生）防霉试点。经过1976—1977年协作的调查研究和现场试验，初步总结出生产队防霉措施，同时调查研究花生的霉变规律和防霉措施，找出了对花生油去毒比较简易有效的物理吸附法并推广应用；对玉米去毒也提出了初步的简易措施。同时广西壮族自治区人民政府发布通知，宣传霉坏粮食对健康的危害，要求做好防止粮食霉坏工作，并将宣传册张贴到各县大队。扶绥县人民政府加强对农民宣传、教育均取得较好效果。随着水利建设的发展，耕作制度不断改变，旱地改为水田，大米播种代替了玉米。农村推广责任制以后，粮食收获后曝晒贮藏亦有重大改善。扶绥肝癌研究所监测化验结果显示各公社粮油食品黄曲霉毒素污染率大幅度下降［1］。

1.2.2 黄曲霉毒素的化学预防实验 1978年广西医学院肿瘤研究室严瑞琪教授牵头开展广西首次肝癌化学预防研究，采用添加入饼干的食品添加剂叔丁基对羟基茴香醚（BHA）开展大鼠诱癌实验，进行黄曲霉毒素致癌和抑制其致癌的病理学研究。实验证明BHA能延迟黄曲霉毒素诱发大鼠肝癌发生，显著降低肝癌发生率，但BHA有增加大鼠胃上皮性肿瘤发生的作用［4］。随后用动物诱癌模型筛选出绿茶等17种天然物，发现其对黄曲霉毒素及（或）二乙基亚硝胺致肝癌癌前病变的发生有抑制作用［5］。在动物实验研究基础上，1981年起对扶绥县严重暴露于黄曲霉毒素的高危人群进行化学预防的干预试验，分别试用左旋咪唑、绿茶和丹参，发现均可降低肝癌发生率，其保护率分别为73.34%、57%和 41%［6-8］。根据扶绥县1974—1982年肿瘤登记资料，1974年肝癌死亡率为70.06/10万，1975年为66.66/10万，至1980年下降至55/10万左右，1983年为51.1/10万。可见肝癌死亡率逐年下降，可能与该县采取上述预防措施有关。

1.2.3 乙型肝炎疫苗接种 接种乙型肝炎疫苗可有效阻断HBV传播，是降低乙型肝炎发病率最经济、有效的方法。1992年广西将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，在部分地区自费接种。2002年将乙型肝炎疫苗纳入免疫规划，按照免疫程序0、1、6为全区的适龄儿童免费接种。经过多年的努力，广西乙型肝炎疫苗接种率和首针及时率不断提高，15岁以下人群乙型肝炎发病率得到有效控制，儿童HBsAg携带率大幅度降低。1992年1～4岁和5～14岁人群中HBsAg阳性率分别为9.68%和15.49%，2006年下降为2.29%和4.41%［9］。1990—2012年广西乙型肝炎总体发病率呈上升趋势，但0～9岁年龄组呈显著下降趋势，平均发病年龄呈后移趋势［10］。可以预见，乙型肝炎的有效防控将有助于降低我区肝癌的发病率。

1.3 鼻咽癌防控研究

1978年，在广西壮族自治区人民政府、广西壮族自治区卫生厅、梧州市人民政府和苍梧县人民政府的重视和支持下，由广西壮族自治区人民医院作为组长单位，中国预防医学科学院病毒研究所、梧州市肿瘤研究所、苍梧县鼻咽癌防治研究所共同组成广西鼻咽癌防治研究协作组，在苍梧县和梧州市首次建立了鼻咽癌防治研究现场。在曾毅院士的指导下，针对鼻咽癌的病因学与发病机制、早诊早治等开展了全方位研究，取得了一系列成果：建立了检测血清EB病毒VCA-IgA抗体进行鼻咽癌普查的方法，苍梧县和梧州市鼻咽癌早期诊断率从20%～30%提高到66%～86%［11］。在国际上首次证明EB病毒在促癌物的协同作用下能诱发人胚鼻咽黏膜正常上皮细胞癌变［12］。高发区人群有与HLA连锁的鼻咽癌易感基因［13］。提出了“人的遗传因素和免疫因素是鼻咽癌发生的基础，EB病毒起病因作用，内外环境的促癌物起协同作用”的鼻咽癌病因假说［14］。

2 肿瘤登记

2.1 肿瘤登记的发展

为了探索防治经验，扶绥县和苍梧县分别从1974年和1978年起建立恶性肿瘤登记报告制度，自此广西肿瘤登记开始起步。2011年起在广西壮族自治区卫生厅的部署下，全区14个地级市本级和部分县开始建立肿瘤登记报告制度，在广西肿瘤登记中心（广西壮族自治区肿瘤防治研究所）的指导下，肿瘤登记工作逐渐铺开，按照国家癌症中心指定的统一标准开展肿瘤发病和死亡数据收集分析。2013年广西壮族自治区人民政府实施“广西健康惠民工程”，在22个县区开展了鼻咽癌肝癌防治项目，以人群为基础的肿瘤发病、死亡和随访登记扩展到了50个县区，覆盖2 770万人口（占全区总人口的50.21%）。2018年起在全区所有县区铺开肿瘤登记和全人群死因监测工作。

2.2 肿瘤登记取得的成绩

在国家癌症中心和我院的支持下，广西肿瘤登记数据质量逐年提高。2013年仅有柳州市、桂林市、合浦县、扶绥县等4个市县（覆盖人口占全区总人口的5.9%）上报的肿瘤登记数据合格。而2018年被《中国肿瘤登记年报》收录的县区为26个，覆盖人口占全区总人口的17.1%，为了解广西肿瘤发病和死亡状况提供了初步可供参考的数据。扶绥县肿瘤登记数据连续10年被《中国肿瘤登记年报》收录，柳州市、桂林市和合浦县肿瘤登记数据连续5年被《中国肿瘤登记年报》收录，苍梧县肿瘤登记数据连续3年被《中国肿瘤登记年报》收录，得到了国家癌症中心的表彰。柳州市2008—2012年肿瘤发病数据获得《五大洲癌症发病率》第10卷收录，获得国际上的认可，实现了广西零突破，说明广西的肿瘤登记工作取得了长足进步。

2.3 肿瘤发病和死亡状况

《2018年中国肿瘤登记年报》收录了广西26个肿瘤登记地区2015年肿瘤发病和死亡数据，其中南宁市（江南区、西乡塘区、良庆区）、柳州市本级（城中区、柳北区、柳南区、鱼峰区）、桂林市本级（秀峰区、叠彩区、象山区、七星区、雁山区）、梧州市本级（万秀区、长洲区、龙圩区）、北海市本级（海城区、银海区、铁山港区）、贵港市港北区等19个城区定义为城市地区；隆安县、宾阳县、苍梧县、合浦县、罗城县、合山市、扶绥县等7个县（市）定义为农村地区。共覆盖人口9 414 305人（其中城市5 679 778人，农村3 734 527人；男性4 864 890人，女性4 549 415人）。恶性肿瘤发病率和死亡率分别为240.53/10万（男性275.63/10万，女性202.99/10万）和145.92/10万（男性191.62/10万，女性97.05/10万），中标发病率和死亡率分别为191.79/10万和112.83/10万。城市地区发病率和死亡率分别为254.16/10万和146.47/10万，中标发病率和死亡率分别为203.42/10万和114.47/10万。农村地区发病率和死亡率分别为219.79/10万和145.08/10万，中标发病率和死亡率分别为175.86/10万和111.80/10万。发病前10位恶性肿瘤依次为肺癌、肝癌、乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌、胃癌、鼻咽癌、子宫肿瘤、前列腺癌和脑瘤，占全部新发病例的76.92%。死亡前10位恶性肿瘤依次为肝癌、肺癌、结直肠癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌、食管癌、前列腺癌和白血病，占全部恶性肿瘤死亡报告病例的82.32%［15］。

3 癌症早诊早治

3.1 肝癌和鼻咽癌早诊早治

2006年起，在中国癌症基金会和中央财政资金的支持下，广西医科大学附属肿瘤医院和广西壮族自治区人民医院在扶绥县和苍梧县分别建立了肝癌和鼻咽癌早诊早治示范基地。在高发区开展血清HBsAg和EB病毒抗体初筛，建立高危人群队列。肝癌队列人群采用血清AFP和肝脏B超进行复查，鼻咽癌高危人群采用鼻咽镜检查进行诊断性筛查。扶绥县和苍梧县肝癌和鼻咽癌的早诊率分别达50%和60%以上，达到了早诊早治的目的。基于扶绥县肝癌和苍梧县鼻咽癌早诊早治示范基地的工作经验及取得的效果，根据广西肿瘤流行的特点，2012—2015年广西壮族自治区人民政府实施“广西健康惠民工程”鼻咽癌肝癌防治项目，在崇左市、南宁市、贵港市、梧州市、玉林市、百色市和北海市等7个地级市22县个区实施肿瘤登记、健康宣教、肝癌鼻咽癌联合筛查等综合防控措施。共完成了119万人的筛查，筛查出肝癌高危人群13.8万人和鼻咽癌高危人群9万人。对高危人群进行随访管理，至2015年末共完成了2.57万人次的鼻咽癌高危人群以及6.2万人次的肝癌高危人群复查。共筛查出肝癌465例，鼻咽癌279例。项目地区高危人群的鼻咽癌早诊率从33.0%提高到59.5%，治疗率达95.0%；肝癌早诊率从31.7%提高到58.5%，治疗率达88.5%。

近5年来，在中央补助广西重大公共卫生项目资金的支持下，扶绥县、岑溪市、武鸣区和隆安县等地区共随访肝癌高危人群35 947人次，发现肝癌143例，其中早期肝癌73例，早诊率为51.1%，治疗率为91.6%；梧州市、苍梧县、岑溪市和藤县等地区共随访鼻咽癌高危人群18 765人次，发现鼻咽癌60例，其中早期鼻咽癌38例，早诊率为63.3%，治疗率达100.0%。

3.2 上消化道癌早诊早治

胃癌和食管癌是广西高发的恶性肿瘤，2009年起在中央财政资金的支持下，广西医科大学附属肿瘤医院作为省级技术指导单位，先后指导北流市人民医院、北海市人民医院和钦州市人民医院开展了上消化道癌早诊早治项目。通过进行上消化道内镜检查，采用食管碘染色和胃靛胭脂染色技术，对发现的可疑病变进行活体组织病理学检查，以早期发现病变。钦州市自2014年起实施上消化道癌早诊早治项目，至今在钦南区已完成了5 008例40～69岁居民的筛查，发现上消化道癌患者31例，其中早期患者21例，早诊率达67.7%。此外，食管和胃的癌前病变——高级别上皮内瘤变可在镜检的同时予以切除，得以及时治疗。

为深入贯彻落实国家《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等文件中关于“推动癌症等慢性病的机会性筛查”以及“逐年将符合条件的癌症等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规”的具体要求，满足人民群众对健康的实际需求，在国家卫生健康委员会农村癌症早诊早治项目专家委员会的帮助下，2019年7月起，广西壮族自治区肿瘤防治研究工作领导小组办公室牵头组织在南宁市、柳州市、桂林市、梧州市、防城港市、钦州市、玉林市、百色市、河池市、崇左市等10个地级市本级以及合浦县、横县、平南县、灵山县和靖西市共15个市县的21家医院开展上消化道癌机会性筛查，在门诊和住院患者中推广上消化道癌早诊早治技术，提升了基层医院对上消化道癌的诊断和治疗水平。

3.3 妇女乳腺癌和宫颈癌早诊早治

2008年在中央财政资金的支持下，广西医科大学附属肿瘤医院在南宁市采用B超和钼靶X线检查乳腺，醋酸肉眼观察及碘试验检查宫颈的方法，开展妇女乳腺癌和宫颈癌筛查。2008—2010年共进行乳腺筛查20 388人次，确诊乳腺癌9例；宫颈筛查5 647人次，筛查出癌前病变子宫颈上皮不典型增生（CIN）Ⅱ13例、CINⅢ及原位癌6例。为随后的妇女乳腺癌和宫颈癌早诊早治项目推广至全区农村积累了经验，以使更多的农村妇女受益。

3.4 城市癌症早诊早治

城市癌症早诊早治项目通过在城市40～74岁居民中开展高发的5大癌症（肺癌、上消化道癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌）危险因素问卷调查，筛选高危人群，进而对高危人群进行相应临床筛查，并开展卫生经济学评价工作。广西城市癌症早诊早治项目于2014年在南宁市启动，先后在西乡塘区、青秀区和兴宁区开展。至今共完成了18万人的问卷评估和近5万人次高危人群筛查，筛查出疑似肺癌60人、乳腺BI-RADS分级Ⅲ～Ⅳ级194人、肝占位病变217人、食管癌前病变65人、胃癌前病变322人、结直肠癌前病变94人、食管癌1例、胃癌5例、结直肠癌5例。

癌症早诊早治是当前肿瘤防控的重要抓手，可促进医防结合，提高群众科学防癌知识的知晓率，提升基层医院肿瘤诊治能力和技术水平。通过对癌症高危人群实施健康管理，早发现早治疗，对保护群众健康有重要意义。

4 肿瘤防控工作展望

癌症是严重威胁人类健康的一大类疾病，已成为广西居民的主要死因。当前，随着人口老龄化、不良生活习惯以及环境污染等，广西肿瘤防控仍面临严峻的挑战。广西壮族自治区人民政府全面贯彻党的十九大以及全国卫生与健康大会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以减少可预防的肿瘤等慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。根据国家有关规划精神，结合我区实际，制定了《广西壮族自治区癌症防治行动计划（2015—2017年）》《广西防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等指导性政策，强调了慢性病监测、健康宣教、预防接种、环境综合治理、职业防护、推广癌症筛查和肿瘤规范化诊疗等综合防控措施，广西慢性病防治工作开始了新的篇章。

癌症的防治主要体现在“早”，即早宣教、早接种、早发现、早诊断、早治疗。今后仍需加强防癌知识宣传，尤其是青少年的健康宣教。对重点高发的癌症建立机会性筛查机制，医保部门给予相关优惠政策，推进癌症早诊早治。同时建立区域癌症防治诊疗中心，提升县级医院癌症诊疗能力，完善双向转诊机制，逐步形成自治区级、市级、县级医院肿瘤规范化诊疗体系，更好地为广西人民的健康服务。