朱古亭辨治肾病经验

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.北京中医药大学

朱古亭（1913-1995）是浙江省名老中医、浙江中医药大学知名教授。朱古亭出生于中医世家，从事中医临床近60年，具有一套行之有效的中医诊治经验。目前学界对于朱老治疗脾胃病、心病、肝病、妇科病、咳嗽皆有所研究，而对于朱老治疗肾病的经验缺乏探讨。这主要是受资料所限，由朱老弟子协助他整理的《朱古亭临证录》[1]1-3分为医论、医话、医案三部分，前二者没有收录朱古亭对肾病的治疗思想，只在医案部分记录了肾病证候9则。其实，朱老治疗肾病的思想见于其1970年10月的医学笔记遗稿。笔者从朱老弟子傅伟富处获得朱老的这一未刊遗稿。据此，结合朱老治疗肾病的医案，论述朱老治疗肾病的经验，以期完善对朱老中医诊治经验的研究。

1 朱古亭辨治肾病的思想

中医学认为肾具有藏精和主水的功能。《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·六节藏象论》又云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾病在中医学中是一个比较宽泛的概念，根据肾脏的生理功能和病机变化的特点，肾系病证可包括水肿、癃闭、关格、淋证、尿浊、阳痿、遗精、早泄等[2]。现代医学中的肾病主要是指生理解剖意义上的肾脏疾病。朱古亭医学笔记遗稿对现代医学中的慢性肾炎、肾盂肾炎和尿毒症，有专门的中医学探讨。

1.1 慢性肾炎 慢性肾炎是西医病名，以水肿、蛋白尿、高血压为主要症状。古代医家认为风邪是引起此病的基础；20世纪60年代的医家多认为本病主要是由肺脾肾三脏亏损或功能失调、外感等引起；之后有医家逐渐将湿热、阴虚和淤血等归入其中[3]。朱古亭在综合前人研究的基础上指出，慢性肾炎是由机体脏腑阴阳失调及三焦气化功能障碍所引起，治应调理脾胃，强肾固精。

朱老将慢性肾炎所致的水肿分为两种证型：一是脾肾阳虚、水湿泛溢，二是肾虚湿热蕴蓄、湿阻三焦。前者症状表现为：全身浮肿，四肢不温，便溏溲清，脉沉细，舌淡苔白。治法以温阳利水为主，偏于脾阳虚者，以实脾饮加减；偏于肾阳虚者，以真武汤加减。后者症状表现为：浮肿、小便短赤，脉细弦，舌黄腻。治法以补肾气、清湿热为主，湿阻上焦者，用三仁汤加减；湿阻中焦者，用藿香正气散加减；湿阻下焦者，用八珍散、萆薢分清饮加减。

对于慢性肾炎导致的蛋白尿，朱老指出，其在临床上有不同程度的脾肾两虚症状，治法以健脾固肾为主，用六味地黄丸、参苓白术散加芪龟之类;对于肾性高血压，朱老认为，其为阳损及阴、阴虚阳亢所致，治法以养阴柔肝潜阳为主，用杞菊地黄丸加磁石、牡蛎。朱老治疗慢性肾炎的临床经验是：黄芪与参、术、干姜合用，是治本病的要药。温肾阳当以桂附为主，加用益阴之品，可无有伤阴之虞，如肉桂辛温，配以知母、黄柏之苦寒，能起滋肾通关的作用。

据《本草纲目》记载，黄芪有治肾衰、虚劳之效[4]。现代医学研究也证明，黄芪能有效改善慢性肾炎，减少尿蛋白[5]。对参芪地黄汤[6]、防己黄芪汤[7]、黄芪薏苡仁汤[8]、黄芪建中汤[9]等方剂的研究，也发现黄芪对治疗慢性肾炎疗效颇佳。这说明以黄芪为主的方剂治疗慢性肾炎的确值得推广。

1.2 肾盂肾炎 肾盂肾炎以尿频、尿急、腰痛、肾区叩击痛为主要症状，在中医学中属于癃、淋、腰痛等范围。巢元方[10]认为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。古代医家多以肾虚膀胱热作为本病的主要病机。现代文献认为，本病基本病机多属湿热毒邪蕴结下焦，膀胱气化失司，水道不利，久之由腑及脏，脾肾亏虚，虚实夹杂[11]。朱老认为，肾盂肾炎起于膀胱湿热，久则肾虚，进而累及肝脾，故而急性期宜以清利之药除湿热而不宜补虚，慢性期则宜补肾及清湿热。

朱老将肾盂肾炎的辨证论治分为3点。（1）急性发作阶段：以寒热往来、壮热及不规则的发热为多见。治疗寒热往来，用和解少阳法，方用小柴胡汤之类加减；壮热烦渴者，用清热生津法，方用人参白虎汤之类加减；湿热驰张，湿重于热者，方用三仁汤加减；午后热甚者，用滋阴清热法，方用知柏地黄丸之类加减。（2）非急性发作：多属慢性肾盂肾炎，常用方剂为六味地黄丸、清心莲子饮、一贯煎、肾气丸、菟丝子丸之类加减。（3）病性迁延：反复发作，起伏不定，主要以扶正为主。治疗中以邪正兼顾，分标本缓急，随证治之。根据此病初期多清热利湿，后期偏于调补的原则，朱老归纳了常用加减药物：疲乏无力者，重用参芪；尿浊而浑者，加车前草、白茅根、萆薢；腰痛腰疲者，加牛膝、川断、当归、首乌、巴戟肉或加龟板胶、鹿角胶；面肿腿肿者，加米仁、防己、冬瓜皮；蛋白尿、脓尿、血尿者，加龙骨、牡蛎、生地黄、黄柏、茜草、海螵蛸、阿胶，重用天花粉；头痛者，加枸杞子、菊花；胃呆者，加鸡内金、谷芽、砂仁、陈皮。

1.3 尿毒症 尿毒症是各类肾脏疾病进行到终末阶段的一种危重综合征，可属于中医学中的关格，小便不通和呕吐是其主要症状。李杲认为本病病机为邪热所致；现代医家多从脏腑出发，认为此病与肾、脾、肝相关，也有从六经、营血、痰引等角度来探讨[12]。朱老认为尿毒症的临床表现为正虚（脾肾阴阳衰微）、邪实（水毒壅盛）。尿毒症或累及脾、肝、心、肺，应辨证施治。诸如尿毒症累及肝者，常见抽搐、循衣摸床之症，治宜用大定风珠，滋肾涵肝；尿毒症累及心者，常见惊悸昏迷，治宜用至宝丹、紫雪丹、苏合香丸之类或用养心安神药。

2 朱古亭辨治肾病医案举隅

2.1 案例一 金某，男，42岁。1978年12月23日初诊。慢性肾炎，反复发作，历有10余年。面色灰滞，小便短少，面部浮肿，腰酸楚，饮食少。脉细弱，舌淡红少苔。尿检蛋白（+），血色素8.5g。脾肾两虚，生化少源。治宜益脾肾，资化源。方用：泽泻9g，茯苓9g，猪苓9g，熟地 12g，山药 12g，萸肉 9g，丹皮 6g，补骨脂 9g，炒谷芽 10g，炒当归 9g，白芍 9g，炒神曲 10g，党参12g，车前子9g。10剂。

1979年1月5日二诊。服药后，小便较利，面肿消退，胃纳略馨，腰酸。舌有薄黄苔，但脉细。予以原法去茯苓、猪苓、丹皮、白芍、车前子、党参，加用炒扶筋9g，苡仁10g，砂仁1.5g，10剂。嘱煎剂停服后，继服参苓白术丸1～2个月，以资善后调补。[1]120-121

按语：本案出自《朱古亭临证录》。患者为慢性肾炎，表现为脾肾两虚，因其病程长，气血俱伤，故面色灰滞、脉细弱；面部浮肿、纳食少，此为脾虚之症；腰酸楚，为肾虚之症。治宜益脾肾、资化源。朱老治疗此病常用真武汤、实脾饮、六味地黄丸加减。初诊以六味地黄合四君子汤滋阴益气、健脾补肾，加用补骨脂温脾肾；猪苓、车前子利水消肿；当归、白芍补养气血；谷芽、神曲健脾益胃。服药后未见不适，用原方加减。复诊时，面肿消减，小便较利，故去茯苓、猪苓、车前子；胃纳略佳，有助于恢复气血，去白芍、党参；患者仍腰酸，加扶筋益肾，苡仁、砂仁健脾。服药尽后予参苓白术散，作为后续调理使用。

2.2 案例二 毛某，男，50岁。1979年11月21日初诊。腰酸痛，小腹滞胀，小便淋漓不爽，头晕艰寐，胃纳不振。脉细弦，舌质红，苔薄腻。肝肾虚热，膀胱湿滞，气化失宣。治宜疏肝益肾，淡渗通淋。方用：川楝子 9g，橘核 9g，瞿麦 9g，石苇 9g，枸杞子 9g，川萆薢9g，生甘草 5g，桑寄生 9g，制香附 9g，甘菊花 6g，合欢皮9g，炒谷芽9g。7剂。

1979年11月28日二诊。药后小便较爽，胃纳略增，惟头晕艰寐，脉舌如前。再守原法。方用：川萆薢 9g，石苇 9g，炒山栀 9g，泽泻 9g，白芍 9g，麦冬9g，香附 9g，甘菊花 6g，石决明 20g，枸杞子 9g，柏子仁 9g。7剂。

1979年12月6日三诊。小便已舒，小腹不胀，知饥纳展，头晕亦和。而寐不安神，多梦。舌红见淡。宜清养之。方用：炒枣仁10g，丹参9g，麦冬9g，百合12g，夜交藤 12g，茯苓 9g，怀山药 10g，细生地 12g，白芍9g。10剂。[1]118

按语：本案出自《朱古亭临证录》。患者属于淋证，表现为湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故小便淋漓不爽。肝疏泄失司，故小腹滞胀；阴虚阳亢，上扰清窍，故头晕失眠。治宜疏肝益肾、淡渗通淋。药用瞿麦、石苇、川萆薢清热利湿通淋，川楝子行气利水，橘核、香附疏肝行气，甘菊清热平肝，合欢花理气安神，谷芽健脾益胃。二诊小便症状明显改善，且胃纳转佳，故仍用原法加减。三诊惟艰寐之证难除，因患病时间长，心阴受损，需缓缓图之，故转法治疗，以养阴药为主加用宁心安神之品。根据《慢性肾盂肾炎中医临床指南》[13]，可大致将本案患者证型归类为“气阴两虚、湿热留恋”，患者临床表现证候复杂，涉及肾、肝、心诸脏，故治疗时在清热利湿之时需兼顾清肝、安神之品。

2.3 案例三 陈某，女，53岁。1978年3月13日初诊。慢性肾炎，腰酸神疲，口干，小便少，恶心，头晕少寐，面色灰滞，胃纳不展，脉细弦，舌光少苔，气阴两虚，浊阴上逆，有尿毒症倾向。治宜益肾利尿，养心平肝。方用：泽泻9g，连皮苓9g，白芍9g，枸杞子9g，桑寄生9g，甘菊9g，夜交藤12g，山萸肉 9g，怀山药9g，丹皮4.5g，姜半夏9g，代赭石15g，竹茹9g。5剂。

按语：本案出自朱古亭1978年6月8日所编《门诊医案》第二辑手稿。患者为慢性肾炎，且有尿毒症倾向，为气阴两虚之证，故腰酸神疲，口干，小便少；浊阴上逆犯胃，故恶心；上扰清窍，故头晕少寐；慢性病证，久则伤及脾胃，故面色不荣，纳差。方用六味地黄丸加减滋阴补肾，加用枸杞、桑寄生益肾；夜交藤养血安神；白芍、甘菊柔肝；竹茹、代赭石、姜半夏止呕。本案患者有向尿毒症发展的趋势，治宜益肾利尿，养心平肝，阻断气阴两虚发展为阴阳俱虚。慢性肾炎、肾盂肾炎都可以最终发展成为尿毒症，因此，在病程发展前期能有效控制、避免病情反复是预防尿毒症的有效措施。

3 结语

肾病是严重危害人类健康的常见疾病，中医对其的治疗经验值得深入整理和研究。通过研读朱古亭医学笔记遗稿中的肾病治疗思想，发现他在前人的基础上，对于肾病的病机、分型、辨治原则、常用药物等，皆有深入研究。朱古亭遗稿撰于50年前，其对中医治疗肾病的经验，至今仍具有一定的参考价值。朱古亭治病，不追求奇方，用药平和而卓有成效，他治疗肾病的经验正体现了这一特点。