危重症俯卧位通气患者压疮预防及管理研究进展

梅亚凡 米元元 黄海燕 华 婷 白晶晶

俯卧位通气是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧式体位，从而可以使急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)患者增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，减少心脏纵膈对下垂肺区的压迫，使背侧肺泡复张，改变胸壁的顺应性从而改善氧合[1]。多项研究表明，俯卧位通气能改善ARDS患者的氧合[2-4]，降低重度ARDS患者死亡率[5-7]。俯卧位通气作为肺保护性通气策略，已在临床中得到了广泛应用，但是俯卧位通气治疗，易导致患者发生压疮。Sud等[8]的Meta 分析显示，俯卧位通气可增加机械通气患者发生压疮的风险，其发生压疮的概率是未实施俯卧位通气患者的1.36倍。俯卧位通气患者一旦出现压疮，不仅容易继发感染，而且直接导致患者呼吸机治疗耐受性和依从性下降，影响原发病治疗，甚至可能因此中断俯卧位通气治疗。目前国内ICU护理人员通常把护理重点放在患者的病情和配合医生治疗上，却对患者因俯卧位通气导致受压部位压疮重视不够[9]。如何更好地护理俯卧位通气患者，减少压疮的发生，提高俯卧位通气的预期值，是护理人员目前急需解决的问题。因此，本研究通过系统检索文献，探讨俯卧位通气患者压疮管理及预防的措施，以期为临床护理人员提供有效指导。

1 ICU俯卧位通气患者压疮发生的原因

1.1 疾病因素

郭阿茜[10]认为诱发俯卧位通气患者压疮发生的因素包括：高血糖、低血红蛋白水平、低血压和营养不良等。危重症患者大都会出现应激性高血糖，由于高血糖时葡萄糖不能很好地被利用，对蛋白质和脂肪的消耗增加，皮肤抵抗力降低，容易发生皮肤破损和感染[11]。李小华等[12]的一项关于血糖控制水平对高血压糖尿病合并脑出血患者并发症影响的对照研究结果表明，血糖控制不良组压疮发生率(13.1%)高于血糖控制良好组(7.4%)，其原因与高血糖引发免疫功能下降，微血管病变有关，也与高糖环境利于细菌的生长繁殖有关。危重症患者合并低蛋白血症时，毛细血管通透性增加，机体组织水肿，而水肿会导致组织氧合及营养供给障碍，代谢减慢，抵抗力下降，便容易发生压疮[9]；有国外学者研究认为，危重症患者多伴有血流动力学不稳定，不同程度的低氧血症和组织血流灌注不足可致皮肤组织缺氧，而应用血管活性药物会升高院内压疮的发生率[13]。2014年版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读[14]中指出，营养不良是压疮发生的危险因素，国内医生在为患者进行俯卧位通气过程中常常暂停患者肠内营养供给，且危重症患者多合并有胃肠功能下降，吸收营养的功能减少，更易发生局部损伤和局部感染，并且一旦损伤则不易愈合。

1.2 镇静镇痛药物使用

实施俯卧位通气过程中，为保证治疗的顺利进行，减少患者的不适与人机对抗，全程实施镇静、镇痛是常用的治疗手段[15]。并且合理镇痛、镇静可减少患者躁动导致的皮肤损伤[16]。据Hörmann等[2]报道，俯卧位患者使用的镇静、镇痛药比不使用俯卧位时更多一些。但这些镇静镇痛药物可导致患者肌肉松弛，疼痛阈降低、反应迟钝，对身体某部位不适的感觉不能做出相应的反应，自主活动能力减弱或消失，不能自主更换体位，局部组织循环障碍，从而导致压疮的发生。

1.3 俯卧位治疗时间较长

关于俯卧位通气最佳持续时间至今尚未达成共识。大多数研究采用反复多次俯卧位通气方式，一日持续6～8 h[3，17]，或者长时间俯卧位通气方式，一日持续17～20 h[5，18-20]，两种方式的结果相似；雷光锋等[7]的Meta分析结果显示，只有当俯卧位时间>12h·d-1时，患者30 d病死率才与仰卧位有统计学意义。在1项俯卧位通气改善重度ARDS患者死亡率的随机对照研究中，患者俯卧位时间为17 h，每个患者平均次数为4次。而在ARDS的指南中也有推荐意见认为，俯卧位时间超过18 h，能够有效改善气体交换[21]。由此可见，虽然各项研究对俯卧位通气的时间定论不同，但最后结论都表明较长的俯卧位治疗时间能改善ARDS患者死亡率。而郭阿茜[10]的一项俯卧位通气患者压疮发生率相关性分析表明，俯卧位通气持续时间越长，压疮发生率越高。

1.4 护理人员因素

俯卧位通气患者往往病情危重、疾病复杂、生命体征不平稳，护理人员通常把护理重点放在患者病情的观察和配合医生治疗上，而忽视了压疮发生的危险[9]，再者护理人员缺乏俯卧位压疮护理知识与技能，李亚琴等[22]对西安市4所二级及以上医院的515名临床护理人员的一项关于护理人员压疮护理知信行现状调查发现，护理人员压疮知识总正确率为64.88%，显示护理人员对压疮方面的知识了解不够，对压疮知识的更新较为滞后，医院内知识培训缺乏系统性，新进展推广滞后，临床护理人员工作繁忙等均可能影响其知识水平。俯卧位通气技术不属于监护室常规治疗方法，开展例数不多，护理经验不足，由此可见，护理人员对俯卧位通气相关压疮知识更加缺乏。

2 预防危重症患者俯卧位通气压疮的措施

2.1 治疗疾病根本

ICU患者病情危重、情况复杂，往往伴随着内环境紊乱、合并症多发等特点，因此首先应积极治疗原发病，在配合医疗方案的基础上，使用胰岛素控制血糖，维持血压平稳。纠正水电解质、渗透压平衡。2014年版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读[14]中提出对每个有压疮风险或有压疮的患者使用有效而可靠的筛查工具进行营养状态筛查，对有营养风险、有压疮风险的成年患者，若饮食摄入量无法满足营养需要，还要向其提供高卡路里、高蛋白的营养补充剂。蒋琪霞等[23]的一项关于肠内营养支持预防压疮效果的Meta分析表示，肠内营养支持可明显降低压疮危险患者的压疮发生率。因此，如病情允许尽早为患者应用肠内外营养，保证营养的供给，改善全身的营养状况，有利于增强机体的抵抗力，防止压疮的发生。

2.2 合理使用镇静药物

费素定等[24]应用循证护理的方法得出，镇静治疗的患者因长期卧床，活动能力下降，易造成压疮；镇静过浅使患者不能耐受治疗，并处于焦虑和恐惧中，镇静过深又会延长机械通气时间，产生压疮等并发症，因此合理使用镇静、镇痛药物十分重要。同时为保证俯卧位通气翻转过程中患者的安全，体位变换前后镇静程度应加深，甚至可在翻转前适当使用肌肉松弛药物，翻转后应根据治疗需要调整镇静、镇痛深度。俯卧位期间需要反复评估患者镇静、镇痛深度，并根据需要调整镇静药物剂量[21]。李尊柱等[16]表示俯卧位通气给予患者镇静、镇痛时，使患者Richmond 躁动-镇静量表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)评分处于-4～-3 分(镇静状态)；重症监护室疼痛观察工具 (critical care pain observation tool,COPT)≤2分(舒适状态)，可减轻患者俯卧位通气时难受程度，降低剪切力和摩擦力，进而降低压疮的发生率。

2.3 规范化俯卧位通气操作流程

俯卧位通气操作具有一定的难度和危险性，因此需要制定规范化的流程来规避风险和不良事件的发生。周建珍等[25]的一项集束化护理对减少ARDS俯卧位通气患者并发症的效果分析中制定的规范化翻身流程，结果显示集束化护理能有效减少压疮等并发症的发生率。唐梦芹[26]制定的《俯卧位通气的操作流程》包括患者的评估、操作前准备、操作步骤、并发症及注意事项和俯卧位通气结束5个内容，通过对其科室2015—2017年50例ARDS患者实施俯卧位通气的治疗，效果显著，能有效改善患者氧合等各项指标。林菁等[27]对外科重症监护室一年的俯卧位通气患者制定的俯卧位通气流程，未提及用于临床后的效果。贺凤琴[28]制定的俯卧位通气流程为自己归纳总结，未用于临床。目前，国内外还没有统一的俯卧位通气流程标准，这也是今后需要研究和解决的问题。

2.4 正确使用减压工具

国内外有关俯卧位通气支撑物的使用研究较少。在压疮好发部位(前额、眼、颧骨、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩峰前侧面、胸部、乳房、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节、髌骨面、会阴部及足趾)采用减压贴来预防压疮[9，29]。卫晓静等[29]采用软枕支撑，同时亦表示皮肤条件好的可以用透明贴，皮肤轻中度水肿用超薄渗液吸收贴，皮肤重度水肿和骨隆突处使用厚的渗液吸收贴；周建珍等[25]报道使用眼科视网膜脱离手术后专用的网脱枕用于头部的支撑，将头部垫高15～30°，有利于减轻面部受压和水肿，但其效果有待进一步验证。李尊柱等[16]为患者头部垫25 cm×23 cm×2.5 cm 碟型头枕防压疮脂肪垫，躯干下垫68 cm×43 cm×2.2 cm臀位防压疮脂肪垫；对腹型肥胖且BMI≥ 35的患者，在INTEX游泳圈(外径122 cm，内径45 cm)上置68 cm×43 cm×2.2 cm 脂肪垫作为垫枕，将患者腹部悬置于游泳圈内；毛秋瑾等[9]则为了避免潮湿刺激，让患者前额部分支撑在马蹄形OKL垫上，面部及下颌部位空出，避免分泌物浸渍皮肤，在口鼻腔下方放置棉垫或吸水纸巾，并及时更换。所有患者均应使用交替式减压气垫床，气垫床能使局部受压组织接触面间歇性的解除压力，从而达到减压效果，极大的避免了压疮产生的可能性[29]。2014年版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读[14]明确了在经常受摩擦力与剪切力的骨隆突处使用聚氨酚酯泡沫敷料预防压疮。我科目前使用交替式减压气垫床、软枕及减压贴，对大部分患者压疮预防起到了明显的作用。

2.5 提高护理人员相关知识水平

在临床护理工作中，护理人员对压疮护理方法的认知，对压疮护理知识和技能的掌握将直接影响压疮护理的质量[22]，因此，提高护理人员压疮相关知识尤为重要。应当邀请院内外医疗及护理专家、科室专科护士，针对俯卧位通气的意义、研究进展、适应症和禁忌症、操作流程、压疮并发症的危害及观察、护理要点和注意事项几个方面定期开展专题讲座和讨论，通过循环小讲座的形式对科室护士进行全员培训，并定期进行考核，要求培训内容知晓率100%，并让有护理经验的护士组织护理查房，进行全科分享[25]。

3 我国俯卧位通气压疮管理及预防面临的挑战

俯卧位通气治疗可促进气体交换，在改善氧合的前提下降低气道峰压和吸氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生，是治疗ARDS的一个有效方法[30]，因其具有操作简便、无创、无需特殊设备、经济等优点[31]在临床上应用越来越广。但是俯卧位通气所带来的压疮这一并发症发生率相对较高，而这一症状的发生不仅会增加患者的经济、心理和身体负担，还会大大降低患者的生活质量，延缓其康复速度，影响临床治疗效果，严重者还会诱发医患纠纷问题[10]，因此如何做好俯卧位通气患者压疮的护理，是一个越来越值得我们探讨的话题。目前，国内文献对手术时俯卧位压疮预防报道较多，很少有对危重症患者俯卧位通气压疮方面的报道和研究，手术患者俯卧位对于危重症患者俯卧位通气压疮预防及管理上有一定的指导意义，但在病情及俯卧位时间等方面存在很大差异。俯卧位通气研究的组织者大都为临床医生，以研究俯卧位通气的临床疗效为重点，而对俯卧位通气并发症压疮方面报道欠缺，因此关于压疮方面无大样本研究。我国临床护理人员针对危重症患者俯卧位通气压疮的护理多基于仰卧位压疮的经验式护理，尚无针对俯卧位通气患者的压疮预防规范。

4 启示及建议

首先，临床护理人员应该针对不同疾病、不同患者，寻找相应的压疮危险因素，制定出个体化的压疮管理及预防方案，治疗患者疾病根本是预防压疮的前提。其次，制定危重症患者俯卧位通气压疮预防及管理的流程并形成规范化俯卧位翻身标准，并对护士进行培训，最终指引临床护士俯卧位实践。然后，选择适宜有效的减压工具并合理使用镇静镇痛药物，以确保患者血流动力学的稳定性。最后，需要优化俯卧位工作流程，成立俯卧位通气团队来确保俯卧位最大化安全的实施是重要保证。