“女子以肝为先天”在绝经综合征中的应用

叶丹丹陈霞波宋恩邸

1.宁波市海曙区西门望春社区卫生服务中心 宁波 315010 2.宁波市中医院3.浙江中医药大学第三临床医学院

绝经综合征是指妇女在绝经前后由于性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状[1]，多发生于40～60岁女性，中医称之为“绝经前后诸证”。常见临床表现为月经紊乱、烘热汗出、心悸失眠、烦躁易怒、头晕耳鸣、腰膝酸软等症。传统医学并无此病的专篇记载，其症状描述散见于“脏躁”“郁证”“年老血崩”等病症中。陈霞波教授系浙江省名老中医专家传承工作室指导老师，对于诊治绝经综合征有独到见解。陈师认为绝经综合征发病以“肝为主导”，因此“调肝”之法可指导治疗，而这与叶天士以“女子以肝为先天”理论阐释女科病病机和治法相一致。笔者有幸侍诊，根据陈教授多年临证经验，并结合自身粗浅体会，现就“女子以肝为先天”在绝经综合征中的应用作一浅述。

1 溯源析医理

“女子以肝为先天”理论是历代医家学术思想和经验不断充实完善的结果。《灵枢·五味》记载：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”明确了女性与血气的关系。隋唐医家重视情志在发病中的作用，并认为女性比男性更容易受到七情的损害。金元医家刘完素[2]将“天癸既行，皆从厥阴论之”作为育龄期妇女的论治法则，可视作该理论的雏形。至叶天士正式提出了“女子以肝为先天”的理论，叶氏[3]所著《临证指南医案·淋带》中云：“女科病多倍于男子，而胎产调经为主要……女人以肝为先天也。”旨在说明肝对于女子生理和病理状态的重要性。《未刻本叶氏医案》中载“凡女科杂症，偏于肝者居半”[4]，借此推导出女科病从肝论治多可获效。

陈师认为“女子以肝为先天”与肝司疏泄、主藏血之生理功能休戚相关。肝气调达，疏泄有常，则心情舒畅，气血和调，在女子则“任脉通”，排卵有时，经行如期。肝主藏血，调节血量，肝血充盛，注于冲脉，则血海满盈，月经来潮。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝。”《素问·平人气象论》中记载：“藏真散于肝。”提示肝不仅为后天之精藏寓之所，亦为先天之精存纳之地。而先天之精是影响“天癸至”的重要条件，故肝参与了天癸的形成[5]。张介宾[6]在《景岳全书·杂证谟·论脾胃》中言：“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半。”所以后天之精（肝）可充养先天之精（肾），若后天之精化生不足，也可影响先天之精的充养。陈师指出绝经前后妇人“肝气始衰”，肝血亏虚，则肾失充养，天癸渐竭，渐至冲任枯竭，月经断绝，这一特殊生理过程也与“女子以肝为先天”相吻合。

2 “论肝”释病机

绝经期是女性必须经历的一个阶段，但并非所有女性都会出现绝经综合征，约1/3女性可通过自身调节平稳度过这一时期[7]。而出现绝经综合征的女性通常见症繁杂、寒热相参、虚实并存，既有月经改变，也有情志症状。对于绝经综合征的病因病机，诸医家有不同的见解。丛春雨[8]指出肾气衰弱，冲任虚损，本病由此而生。王小云[9]总结路志正论治经验指出，路师将脾虚湿困、精血乏源、肾气更衰作为更年期综合征的基本病机。凌博越等[10]总结傅萍治疗围绝经期综合征经验指出，傅师认为本病以肾虚为要，常见元阴元阳失调，累及心、肝、脾。陈师在总结前人经验的基础上，结合自身临床实践，提出女子经断前后，肾气衰退、天癸虚竭只是本病发生的一个内在条件，而发病与否还与个人的体质因素、精神状态、生活环境等密切相关。若素体忧郁或阴血亏虚之体，生活境遇未能尽如人意，复加七情、劳倦等所伤，则肝之疏泄、藏血功能失职，气血失和，脏腑功能失调，进而影响冲任，导致本病的发生。情怀不遂，忧郁伤肝，木气壅遏，可使肝失疏泄；郁而化火，肝火上炎，灼伤真阴，故使阴血愈虚；肝肾精血同源，肝血不足、肾精亏虚互为影响，而致肝肾两虚，或为阴血不足、阳失潜藏，或为阴损及阳、阴阳两虚；肝血亏虚、心失所养，或多思善虑、营血暗耗，则心肝血虚、神魂不安。故陈师认为绝经综合征发病以“肝为主导”，这与“女子以肝为先天”理论不谋而合。

3 “调肝”探治法

陈师认为绝经综合征是由于肝藏血、疏泄失司，兼以肾气渐衰，天癸将竭之生理特性，引发冲任虚损、阴阳失调所致，故治疗上以调理冲任、平衡阴阳为总则。陈师指出冲任调司经血之运行有赖于肝气之调达与肝血之充盈，故调肝之法贯穿于绝经综合征治疗的始终，治疗上也与“女子以肝为先天”理论相合。在具体施治中，又当根据证机之不同，分别运用疏肝、清肝、滋肝、养肝之法。

3.1 肝气郁结以疏肝为要 《读医随笔》中言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”[11]女子更年易为情志所伤，又因经、孕、产、乳，数脱于血，肝血亏虚，肝体失养，故多见气机郁结。气病及血，气血不和，可致脏腑功能紊乱，症见情绪易激、胸闷胁胀、腹胀纳呆、月经先后无定期，舌淡红、苔薄白、脉细弦。陈师擅用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸加减疏肝理气以调肝。肝气疏、枢机运，则气血冲和，诸症自除。

3.2 肝郁化火以清肝为主 妇人经断前后情绪易于波动，若七情过极，木郁热炽，五志化火，则肝火上炎[12]。冲脉附于肝，肝火夹冲脉之气上逆，而见头痛目眩、烦躁易怒、口苦口干、月经先期、经量过多，舌红、苔黄、脉弦数。治以清肝泻火以调肝，陈师常用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤，或加用夏枯草、菊花、淡豆豉等泻火除烦。火降气平，木气调达，冲脉和调，则症平体安。

3.3 肝肾两虚以滋肝为旨 《灵枢·本神》载有“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”，表明肝肾病理上相互影响，肝藏血失职可致肾精失养，出现眩晕耳鸣、颧赤盗汗、腰膝酸软、月经不调等肝肾阴精亏虚之象。陈师以知柏地黄汤化裁滋肝补肾。真阴不足，阴不制阳，可致肝阳上亢，而见头目胀痛、急躁易怒、经期紊乱。治以滋阴潜阳，方选天麻钩藤饮。阴虚日久，阴损及阳，可出现阴阳两虚之证，陈师自拟复方二仙汤（由知柏地黄汤合二至丸加仙茅、仙灵脾、黄芪、当归、怀牛膝、桑寄生组成）并补阴阳。

3.4 心肝血虚以养肝为先 王冰注《黄帝内经素问》曰：“肝藏血，心行之。”血液充盈，肝有所藏，心亦有所主。若肝血不足、心无所主，或忧思恼怒、耗损心血，可致心肝失养，表现为心悸怔忡、失眠多梦、面色不华、目涩昏糊、肢体麻木、月经量少色淡或闭经，舌淡、脉细弱。陈师习用酸甘宁心汤（由酸枣仁、麦冬、百合、茯苓、淮小麦、青龙齿组成）以养肝宁心，常合用玫瑰花、绿梅花、玳玳花、佛手等舒肝而不伤阴之品同调气血。

4 临证举验案

池某，女，49岁，2017年10月10日初诊。主诉：月经周期紊乱半年余。患者半年余来无明显诱因下出现月经周期紊乱，长则两三月一行，短则一月两行，经行量少，末次月经2017年9月6日，9月7日性激素检查提示雌激素水平偏低。素有子宫肌瘤、乳腺结节病史。刻诊：心烦易怒，多思善虑，颜面褐斑，烘热汗出，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜寐不宁，舌质偏暗，舌下脉络蓝紫，苔薄白，脉细弦。诊为绝经综合征，证属肝郁肾虚、阴阳失和。治拟疏肝解郁、滋阴和阳。方以丹栀逍遥散化裁：柴胡、玫瑰各6g，丹皮、焦山栀、女贞子、旱莲草、仙茅、仙灵脾、生蒲黄、炒蒲黄、潼蒺藜、白蒺藜各10g，当归、炒白芍、茯苓、炒白术、生龙齿各15g，淮小麦30g，炙甘草5g。共14剂，日一剂，水煎早晚分服。

10月24日复诊。患者心烦易怒、烘热汗出、腰酸肢冷等症减轻，夜寐改善。上方加减，服药3个月后随访，患者经量偏少，但基本规律，余症皆平。

按：患者年值七七，阴血本亏，又性素忧郁，肝之藏血、疏泄失司，故心烦易怒、多思善虑；肝郁化热、肝火扰心，则夜寐不宁；情志不畅、气滞血瘀，故颜面褐斑、舌质偏暗、舌下脉络蓝紫、脉细弦；冲任受损，血海不能按时满盈，则月经周期紊乱；肝血亏虚、肾精失充，故见腰膝酸软；肝肾失调、阴阳失和，因而烘热汗出、畏寒肢冷。陈师认为本案肝肾阴阳失衡，肝郁之象显著，理应肝肾同治，首重调肝，方选丹栀逍遥散加减疏气达郁、燮理阴阳。方中柴胡、玫瑰、白蒺藜疏肝平肝，当归、白芍养血滋肝，茯苓、白术、甘草健脾助运，丹皮、焦山栀清肝泻火，女贞子、旱莲草、仙茅、仙灵脾、潼蒺藜益肾养肝、阴阳并调，淮小麦、生龙齿安神助眠，生、炒蒲黄合用行血消斑而不破血。药后肝气畅达、肝肾协调、阴平阳秘则诸症皆罢。

5 结语

叶天士勤求古训，发展创新，总结出“女子以肝为先天”理论，强调肝对于女子生理病理的重要性，同时提倡女科病从肝论治，这两方面构成了该理论的内涵。陈师基于对绝经期女子生理病理的认识，提出冲任虚损、阴阳失调为绝经综合征基本病机，肝藏血、疏泄功能失常为该病之发病关键。故在治疗上以调理冲任、平衡阴阳为基本法则，调肝之法融于其中，并注重乙癸同补、心肝同治、气血并调。肝郁宜疏、化火宜清、阴亏宜滋、血虚宜养。疏肝、清肝、滋肝、养肝，调肝之法分而为四，疏中有清、清中寓养、养中存滋，诸法又可合而为一。概而言之，绝经综合征发病以肝为主导，治疗之法当以调肝为要，故陈师认为“女子以肝为先天”论可用于指导绝经综合征的诊断和治疗。