郭裕教授治疗肝火上扰型耳鸣验案举隅

丁毅 郭裕

郭裕教授是我国著名的中医耳鼻咽喉科专家，从医30余载，在临床上立足中医学整体观，病证相合，药用巧妙，尤其对耳鸣的诊治有其独到的见解。笔者有幸侍诊左右，发现郭师运用加味甘麦大枣汤治疗肝火上扰型耳鸣，疗效满意，现将经验总结，以飨诸君。

耳鸣之为病，除了少数是一些已知疾病的伴随症状，大多数是一种病机不明的单纯以耳鸣或伴随着耳鸣所带来的失眠、焦虑、烦躁等症状的疾病，很多情况下现代医学并不能阐述，但耳是人体的一部分，在中医学整体观的指导下，准确的辨证，精妙的用药在耳鸣的治疗上具有独到的优势。

1 耳鸣

耳鸣是指在外界无声源刺激或电刺激时耳内出现声音感觉的症状。耳鸣常常不是一种独立的疾病，许多全身和局部的疾病亦可引起耳鸣，所以耳鸣的发生率较高。中医学称耳鸣为“聊啾”、“蝉鸣”、“苦鸣”、“耳渐鸣”等，关于耳鸣的发病的原因的认识源于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论篇》记载：“木郁之发……耳鸣旋转”,指出了耳鸣与肝气郁结相关；《灵枢·海论篇》云：“髓海不足,则脑转耳鸣”，认为肾精不足可以引起耳鸣不适；《灵枢·口问篇》强调了耳是人身宗脉聚集的地方，宗脉空虚阳气不得以上升，精微物质不能够上达入耳，耳中气血不能够充养，引起了耳中鸣响，其文曰：“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣”；《素问·脉解篇》曰：“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也”，指出了阴阳升降失常可以引起耳鸣[1]。

历代医家多认为其病因病机有虚实之分，实者多因外邪或脏腑实火上扰耳窍，抑或瘀血、痰饮蒙蔽清窍；虚者多为脏腑虚损、清窍失养所致。本病病机复杂，病势缠绵，常虚实夹杂，郭师提出耳鸣的发生，尤其是特发性耳鸣多数以肝火上扰耳窍，气滞血瘀为基础。肝者刚脏也，宜疏不宜郁，久郁则化火，火性上炎，扰之耳窍则鸣响不绝；肝气郁结，气机不畅，久之则气滞血瘀，耳窍闭塞。郭师指出现代社会，由于繁重的工作学习压力，加之电子产品、饮食、生活方式的变化，使人劳虑忧思，常常肝郁气结，耳窍不清，耳鸣发之。

2 甘麦大枣汤

甘麦大枣汤原方载于《金匱要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，其文曰：“妇人藏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣汤方：甘草三两,小麦一升,大枣十枚。右三味,以水六升,煮取三升，温分三服。亦补脾气。”[2]方中小麦味甘性平，养心安神，除烦热；甘草,补气和中，且缓急畅肝；大枣补脾益气，调营卫，安心神；三药同用，共奏养心安神，疏肝理气之功。现代药理学研究指出[3]甘麦大枣汤能提高脑内单胺类递质水平、调节下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA）、增加脑源性神经营养因子（BDNF）及其mRNA的表达、改善细胞信号转导等，有效改善抑郁状态。孟盼等[4]报道甘麦大枣汤通过对慢性应激抑郁模型大鼠HPA轴及海马显微结构的影响，能显著改善模型大鼠的抑郁样行为。徐铭悦等[5]研究甘麦大枣汤对“怒”模型大鼠行为学特征的影响，得出其对异常“怒”有调节作用。李鑫辉等[6]总结黄政德教授临床经验，发现甘麦大枣汤在失眠治疗上效果明显。王亚杰等[7]经药理学分析，认为甘麦大枣汤在镇静、催眠、抗惊厥，促进离体平滑肌收缩等方面具有优势，且无毒副作用。

3 验案举隅

张某，女，48岁，2017年3月10日初诊。双侧耳鸣3年余，时轻时重，未予重视，近一月工作压力较大，一次熬夜后耳鸣加重，自觉听力稍有下降。平素嗜食肥寒辛辣，脾气急躁，二便可，睡眠不佳，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。检查：双侧外耳道畅，鼓膜完整标志清。电测听示：双耳听力高频中度下降。证属肝火上扰，心阴不足。治则：清肝泄热，行气通窍，养心安神，益气聪耳。药用：浮小麦30g，大枣30g，甘草 18g，桃仁 6g，红花 6g，赤芍药 15g，川芎 15g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，灵磁石 30g，石菖蒲 30g，枳壳12g，柴胡 9g，升麻 9g，木香 9g，焦神曲 12g。每日 1剂，早晚温服，药7剂，并嘱平素注意心里调摄。二诊：服药后诸症减轻，睡眠可，但晨起和夜晚安静时耳鸣仍有加重，原方去煅龙骨，煅牡蛎，加珍珠母30g，再进14剂，辅以针刺（取穴双侧耳门、听宫、听会、合谷、神门、尺泽）。三诊：耳鸣基本消失，夜晚安静时稍有。复查电测听：双耳听力正常。停针刺，原方继续服用7剂巩固疗效。嘱患者平素避风寒，节饮食，畅情志。

按语：患者耳鸣心烦，脾气急躁，睡眠不佳，此为心阴不足，肝气不和，郁之化火，上扰耳窍之象，方中浮小麦、甘草、大枣养心安神除烦、调畅肝气；患者病之久矣，桃仁、红花、赤芍活血通窍，并佐以川芎、木香行气，引药上行；煅龙骨、煅牡蛎、灵磁石、石菖蒲重镇安神；柴胡、枳壳疏肝解郁，且载药上走耳壳；神曲护胃。诸药合用，共奏清肝泄热，行气通窍，养心安神，益气聪耳之功。

4 结语

内经云：“辨证求本，必审其属，伏其所主，先其所因”。耳鸣之为病，除了少数是一些已经认知疾病的伴随症状外，其大多数是病因病机不明的耳鸣或因耳鸣所引起并带来的失眠、焦虑、烦躁等症状，很多情况下现代医学并不能阐述，但耳是人体的一部分，在中医学整体观的指导下，准确的辨证，精妙的用药在耳鸣的治疗上具有独到的优势。郭裕教授结合多年临床经验，认为脏躁是肝心脾肺肾五脏功能失调引起，进而忧思过之，心阴损之，肝气不和，而肝火上扰型耳鸣患者常常肝气郁结，思虑劳损，久之心烦气躁，睡眠不安，与脏躁患者虽属异病，证候相似，故可拟方甘麦大枣汤治之，临床上再辅以煅牡蛎、灵磁石、白芍药、怀牛膝、石菖蒲、麦冬等，以育阴潜阳、重镇安神。