傅萍治疗卵巢功能下降特色经验

传洁傅萍周菲菲

1.浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007 2.浙江大学医学院附属妇产科医院

杭州市中医院傅萍教授系浙江省名中医，第五批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，杭州何氏女科第四代传人，从事中医妇科临床教学科研40余年，精研医术，治学严谨，对卵巢储备功能下降的诊治独具特色，疗效显著。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将傅师治疗卵巢储备功能下降的经验特色浅析如下，以飨同道。

1 病因病机

卵巢储备功能下降（decrease ovarian store,DOS）是指卵巢卵泡池内可募集卵母细胞数量减少以及卵子质量的降低，导致生育能力下降，并进一步可以发展为卵巢功能衰竭。临床上主要表现为月经稀发，月经量少，甚则闭经、不孕等。有文献报道，卵巢功能下降引起的不孕约占总不孕症的10%[1]。其病因复杂，可由遗传、自身免疫性疾病、医源性损伤（放疗、化疗、卵巢手术）或特发性原因引起[2]。中医学本身没有卵巢功能下降这个病名，根据其临床症状，可归于“月经后期”“月经先后无定期”“闭经”“血枯”“不孕”等范畴。一般认为本病或为肾气亏虚、胞脉失养所致，或由精血匮乏、冲任不盛引起，或因阴虚血燥、血海干涸使然，或由脾胃虚弱、生化乏源、血海空虚渐致，或缘邪气盛袭、七情郁结诱发。而傅师认为，临床上本病虽常为多因素引起，错综复杂，但其根源在肾，肾中之精气亏损是卵巢功能下降发生的关键。中青年女性或先天禀赋不足，或房劳多产，或久病大病等导致肾精虚损，天癸渐竭，遂可发为此病。此外，肝心脾三脏功能失调是本病的重要病机，临证中不应忽视。

2 辨证论治及用药特色经验

2.1 肾精亏损，重在填精 补肾填精是傅师辨治卵巢功能下降的基本法则。《素问·上古天真论》云：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本、五脏六腑之根，藏真阴寓元阳，其所藏先天之精是人体生命活动的原动力。肾又为冲任之本，胞络维系于斯，天癸的产生、成熟终是肾气旺盛之结果。临床上傅师治疗肾精亏损所致卵巢功能下降，十分注重血肉有情之品的使用，如紫河车、蛤蟆油、阿胶、鹿角胶、龟板等。傅师认为血肉有情之品能补精填髓，非一般草木能比，虽临床不常用，但肝肾精血亏甚者，必须用此类药物填补空隙，方克有济。唯有肾精得复，方能为本病的治疗赢得转机。

紫河车为健康人的胎盘，亦名胎衣、混沌衣（《本草纲目》），味甘、咸，性温，入肺、肝、肾经，功专补虚填精，是傅师治疗本病之要药。临床使用常研末装胶囊，一次1.5~3g，一日1~2次，重症加倍。蛤蟆油为雌蛤蟆蛙输卵管的干制品，亦名雪蛤，味甘、咸，性微温，入肺、肾二经，亦为补肾益精之要品。傅师临床使用本品，常予每周10g，加少量水炖服。余阿胶、鹿角胶、龟板等血肉有情之味，皆能填精益肾，或方中加用，或单张熬膏分服。此外，傅师补肾用药注重阴阳共进，补肾阳多用菟丝子、覆盆子、紫石英、狗脊、川断等，补肾阴多用女贞子、旱莲草、桑葚、熟地、山茱萸、山药等。对于病程绵长或不愿坚持服用中药的患者，傅师常运用膏方治疗本病，在膏方中融入血肉有情之味，且膏方贮藏和服用方便，药效持久，可以增加病人对服药的依从性，常获良效。

2.2 心脾不足，健养心脾 《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”张锡纯在《医学衷中参西录》中解之：“曰发于心脾，原其发于心脾之故。曰有不得隐曲者何居？盖心为神明之府，有时心有隐曲，思想不得自遂，则心神拂郁，心血亦遂不能濡润脾土，以成过思伤脾之病。脾伤不能助胃消食，变化津液，以溉五脏……在女子则显然有不月之病。”可见心脾不足也是引起卵巢功能下降的重要因素。治疗这类卵巢功能下降的患者，傅师仍以补肾填精为基。证属脾失健运者，合四君子汤益气健脾，脾胃之气得健，则气血生化有源；证属于心气不足者，合用甘麦大枣汤以养心安神，心火得养，则能下交于肾水，使心肾相交，水火相济。

2.3 肝阴不足，育阴清肝 肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，具有储藏血液和调节血流、血量的生理功能。女子以血为主，以气为用，故历来有“女子两先天（肝肾）”“女子以肝为先天”之说。肝与肾同处下焦，肾藏精、肝藏血，肾中精气充盈，则肝有所养，血有所充；肝血满溢，则肾精有所化生。精血互生，肝肾同源。又肾司封藏，肝主疏泄，一藏一泄，方使经水按期行止。傅师临证观察发现，随着时代的变化，不少卵巢功能下降的患者面临着较大的生活和工作压力，情志不遂，饮食作息不规十分常见，甚则日夜颠倒，抑郁寡欢。这类卵巢功能下降的患者或由情志不遂，郁而化火；或久病慢病，耗伤阴血；或长期夜寐三更，暗耗肝阴，导致肝阴不足，久病及肾，肝肾同病。傅师在这类卵巢功能下降患者的治疗用药上，仍是以补肾填精为主，佐以育阴清肝之法，常在辨证中合入知柏地黄丸、二至丸等。此外傅师还十分重视对患者的心理疏导，以减轻患者心理压力，增加其对治愈本病的信心，以提高疗效。

3 典型病例

姚某某，女，30岁。2017年5月4日初诊。主诉：未避孕2年未孕。病史：患者婚后2年，未避孕而未孕。13岁月经初潮，平素月经不规则，时有推迟，30~45日1行，行经时间5~7天，末次月经2017年5月2日，经量少，色暗红，轻度痛经，今未净，伴经前乳房胀感。末前次月经2017年3月30日。现下时有腰酸乏力，纳尚可，易腹泻，寐晚。舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细。辅助检查：2017月4月1日查示血清促卵泡生成素（FSH）14.08U·L-1，血清促黄体生成素（LH）3.44U·L-1，雌二醇（E2）176pmol·L-1。2017 年 4 月 8 日查示丈夫精液正常。西医诊断：原发性不孕症，卵巢储备功能下降。中医诊断：不孕，肾精亏损兼脾气不足。治以填精补肾，益气健脾。药用：紫石英（先煎）20g，菟丝子20g，覆盆子 20g，补骨脂 20g，熟地 15g，杜仲 12g，枸杞 12g，当归 12g，川芎 9g，香附 9g，黄芪 15g，党参15g，白术 12g，葫芦巴 15g，砂仁（后入）5g，鹿角片（先煎）9g。14剂，每日一剂，水煎服。另紫河车3g，套胶囊，一日两次分服。并嘱其调整作息时间，不要熬夜。方以菟丝子为君，温补肝肾，因本品补肾偏于益精，且温而不燥，实为补肾调经之要品。以紫河车、鹿角片、覆盆子、杜仲、补骨脂、熟地、枸杞、等为臣药，一则紫河车、鹿角片乃血肉有情之品，可直补肾中之精气；二则覆盆子、杜仲、补骨脂、熟地、枸杞等可并补肾之阴阳。佐以党参、黄芪、葫芦巴、砂仁等温脾益气，使脾气得健，以后天滋养先天。并以川芎、香附为使，开关解郁，通达冲任血海。诸药配伍，共奏补肾填精、补气健脾、养血调经之功。

2017年5 月18日二诊：患者服药后，觉腰酸、泄泻有所改善。查B超提示：子宫内膜双层厚度0.62cm，右侧卵巢1枚优势卵泡，大小约1.7cm*1.3cm*0.8cm。辨证不变，继依上法，守方再进。在前方的基础上，增入丹参12g、路路通12g、皂角刺12、丝瓜络9g，理气活血通络，促进卵泡排出。嘱其近日试孕。

2017年6 月1日三诊：患者月经尚未来潮，BBT不明显上升。辨证不变，继依上法，守方再进。

2017年6 月15日四诊：患者月经于6月13日自然来潮，量偏少，色偏暗，轻度痛经。2017年6月15日查：血清促卵泡生成素（FSH）10.25U·L-1，血清促黄体生成素（LH）5.19U·L-1，雌二醇（E2）159pmol·L-1。辨证不变，继依上法，守方再进。去路路通12g、皂角刺 12、丝瓜络 9g，增入葛根 30g、黄精 15g、玉竹 15g，增强滋阴养血之功。

四诊之后，效不更法，继续调治2月余。2017年8月5日复诊，停经45天。7月30日查：绒毛膜促性腺激素（HCG）6081IU·L-1，雌二醇（E2）903pmol·L-1，孕酮（P）40nmol·L-1。继续进行中药益肾养血安胎治疗。

按：《经》云，“四七筋骨坚，发长极，身体盛壮”。本案患者年在四七左右，正值青春盛壮之时，理当冲任旺盛，血海充足，经期正常。脾为后天之本，肾为先天之本，肾中精气有赖于脾运化水谷精微的培养和充养才能充盛。本案患者因为长期不良的作息和饮食习惯，导致脾胃之气渐弱，生化乏源，久病及肾，渐致血海空虚，不能按时满溢，月经不能以时下。傅师治疗上，以血肉有情之品加入大队补肾药中，佐以党参、黄芪、葫芦巴、砂仁等温脾益气，并以川芎、香附开关解郁，通达血海，使肾精得填、肾气得补、后天之气得健，冲任得调，以期精血复旧，血海满溢，月事按期来潮。并嘱其改变不良作息习惯，配合中药的治疗。傅师辨证准确，用药精细，患者药后诸症减轻，信心增加，如此调理3个月经周期后，肾精渐复，脾健纳馨，血海渐满，冲任脉充，而后自然受孕。另外，现代研究表明，葛根有雌激素样活性，对雌激素水平具有双向调节作用[3-4]，能显著提高卵巢储备功能。根据傅老师临床经验，葛根用量一般需用至20g以上。

4 结语

随着社会经济的发展，生活压力较大、饮食作息不规律的现象在年轻人中十分常见，加之环境污染等的影响，卵巢功能下降的发病率呈逐年上升趋势。卵巢功能下降引起的月经稀发，月经量少，更年期症状，甚则闭经、不孕等严重影响正常女性的生活质量。因此，如何有效的改善卵巢功能下降患者的卵巢功能，对提高患者的生活质量有重要意义。目前，现代医学首选的激素替代疗法或者免疫抑制剂虽能改善部分症状，但存在较多副作用，如体重增加，药物依赖，增加患者血栓栓塞的风险[5]，增加患者罹患乳腺癌、子宫内膜癌的风险[6-7]等。傅师认为本病之病位在肾，因此临床辨证用药，十分注重补养肾气，更以擅用血肉有情之品填精益髓为特色，并佐以健养心脾、育阴清肝等法，同时给予患者心理疏导，嘱其节以饮食，常以起居，从整体上改善患者生活状态以配合药物治疗，每获良效，值得认真学习。