综合疗法治疗糖尿病足合并气性坏疽临床体会

李繁强

流行病学研究显示,近年来随着糖尿病发病率的不断升高,糖尿病足的发病率也呈现出逐年升高的趋势[1-2],且部分糖尿病足患者最终将发展至截肢甚至死亡。气性坏疽是由梭状芽孢杆菌感染导致的肌坏死或肌炎,此类患者感染的产气荚膜梭菌、溶组织杆菌等病原菌可在组织缺血缺氧的环境中迅速繁殖,若得不到有效控制,极易导致患者出现全身感染中毒症状而危及患者生命[3-5]。糖尿病足患者由于血管及神经病变致使局部血液循环障碍,组织缺血缺氧,一旦并发气性坏疽,常可导致截肢甚至死亡,临床治疗较为棘手。自2007年1月至2017年12月太原市第二人民医院收治了35例糖尿病足合并气性坏疽患者,取得了一定的临床治疗经验,现将其回顾分析如下,以期为此类疾病的临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共纳入2007年1月至2017年12月太原市第二人民医院整形外科收治的糖尿病足合并气性坏疽患者35例,其中男性24例、女性11例,年龄 （68.12±11.89）岁；所有患者均被确诊为2型糖尿病,其病程为 （18.24±3.56）年,糖尿病足病程为 （9.72±2.45）个月,入院时空腹血糖（11.5±6.3）mmol/L,Wanger分级为2级者14例、3级者15例、4级者6例,合并有糖尿病肾病者14例、糖尿病周围血管病变者29例、糖尿病周围神经病变者16例、缺血性坏疽者20例。本研究经太原市第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

（1）符合美国糖尿病协会制定的糖尿病足诊断标准,且Wanger分级为2级以上者；（2）细菌培养确诊为梭状芽孢杆菌感染者； （3）病历资料相对完整者。

1.3 排除标准

（1）妊娠期或哺乳期妇女； （2）合并有恶性肿瘤等疾病者； （3）合并严重心脑血管疾病及肝肾功能不全者。

2 方法

2.1 全身治疗

患者入院后,立即给予广谱抗生素 （后根据分泌物细菌培养及药物敏感试验结果改为敏感抗生素）抗感染,输注白蛋白及血浆等营养支持,维持正氮平衡,口服降糖药物、注射或泵入胰岛素控制血糖 （空腹血糖控制在6.7 mmol/L以下、餐后2 h血糖控制在11.1 mmol/L以下）,使用复方丹参红、前列地尔、阿司匹林等扩张血管、抗凝、抗血小板聚集,神经节苷脂、维生素B及甲钴胺营养神经等全身综合治疗。

2.2 局部治疗

切除坏死组织,敞开死腔,用3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗后,创面依次填塞湿润烧伤膏（汕头市美宝制药有限公司生产,国药准字Z20000004）药纱、覆盖负压引流敷料,并连接负压封闭引流装置,-60 kPa持续吸引7～10 d,每3天更换1次湿润烧伤膏药纱及负压引流敷料；拆除负压封闭引流装置后,改为单纯应用湿润烧伤膏换药治疗,创面均匀涂抹湿润烧伤膏,并依次覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌敷料包扎,每天换药1次[6-7]。经负压封闭引流及湿润烧伤膏治疗后,创面仍愈合不良者可联合采用高压氧治疗,首次采用3天7次疗法,后改为每天1次,连续治疗10～20次[8-9]。经负压封闭引流、湿润烧伤膏换药等局部治疗联合高压氧等全身治疗后,创面仍愈合不良者行截趾术治疗。

另外,急性期感染控制后,双下肢血液供应障碍者可根据患者具体病情予以血管外科介入、超声消融、人工血管置入治疗,以促进创面愈合[10-11]。

2.3 综合护理

嘱患者避免长时间、高强度活动,以减轻体重负荷,抬高患肢,以改善局部血液循环；对患者及其家属进行糖尿病健康教育,以提高患者依从性；治疗期间采取有效的隔离措施,以避免二次感染。

3 结果

35例患者中行高压氧治疗者9例；行血管球囊扩张术治疗者22例,行人工血管植入术治疗者4例,行超声消融术治疗者5例。治疗28 d后,创面一期愈合者24例,因创面愈合不良行截肢术者8例,因全身炎症反应综合征、感染性休克、多器官功能衰竭而死亡者各1例,创面愈合率为68.57%。

4 讨论

糖尿病足合并气性坏疽的常见致病菌有产气荚膜梭菌、溶组织杆菌和双酶梭菌等,可引发组织水肿、坏死,甚至全身脓毒血症,起病急剧、发展迅速、全身炎症反应严重,病死率较高[12-13],且即便气性坏疽得到有效控制,但由于创面大量坏死组织的存在,亦常继发金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌等病原菌感染,进而增加治疗难度[14]。本研究中,笔者在治疗此类疾病时,在抗感染、控制血糖、改善微循环、营养神经等全身治疗及综合护理的基础上,局部创面予以湿润烧伤膏外涂、负压封闭引流等治疗,治疗28 d后,创面一期愈合者24例、因创面愈合不良行截肢术者8例、死亡者3例,创面愈合率为68.57%。

患者入院后立即给予其广谱抗生素抗感染,后根据细菌培养及药物敏感试验结果改为敏感抗生素治疗,并加强营养支持,改善微循环等全身治疗,为后续治疗提供了保障,有效控制了坏疽的发展。湿润烧伤膏内含有黄连、黄柏、黄芩等成分,可破坏细菌生长环境,抑制其活性及毒性,有效防治创面感染[15]；此外,其可与创面坏死组织发生水解、酶解、酸败、皂化、酯化和脂化等一系列生物化学反应,无损伤地液化排除坏死组织；可激活创面组织内的潜能再生细胞,并将其转化为干细胞,再在原位增殖、分化为创面各层组织细胞,原位再生修复创面[16]。负压封闭引流可通过负压作用改善局部微循环,促进创面愈合[17]；并可及时排出湿润烧伤膏液化的坏死组织,将创面置于生理性湿润环境内,以利于创面的再生修复。本研究中,笔者将两种方法联合应用于糖尿病足合并气性坏疽患者的创面治疗中,内层湿润烧伤膏药纱促进坏死组织液化排除,外层负压封闭引流装置有效引流,达到了良好的清创隔离作用,并利用湿润烧伤膏的生肌作用加速创面肉芽组织生长,促进创面愈合。研究显示,高压氧可改善血液中的氧含量,加快血流速度,进而提高局部组织氧含量,促进创面愈合[18-19],故本研究中笔者对经过湿润烧伤膏与负压封闭引流治疗后创面仍愈合不良的9例患者采用高压氧治疗,效果较为满意。此外,给予患者正确的健康指导及优质的护理,还可提高患者战胜疾病的信心,更好的配合医生治疗,对提高临床疗效具有重要意义。

综上所述,在抗感染、控制血糖、改善微循环等全身治疗及综合护理的同时,创面采用湿润烧伤膏外涂、负压封闭引流等治疗,可在一定程度上降低糖尿病足合并气性坏疽患者的残疾率、病死率,值得临床进一步研究与推广。值得注意的是,本研究35例患者中有3例患者分别因全身炎症反应综合征、感染性休克、多器官功能衰竭而最终死亡,故临床治疗中应积极抗炎、抗感染,以避免患者死亡。