冠心病患者舌象与冠脉病变程度的相关性研究与展望

胡亮亮，李媛媛，赵倩倩，郭 睿，钱 鹏，王忆勤，燕海霞

（上海中医药大学基础医学院上海市健康辨识与评估重点实验室，上海 201203）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或者阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或者坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。“健康中国2030”规划纲要强调要开展心血管疾病的风险评估和分层，为临床制定个性化治疗方案提供依据[1]。

冠心病属中医学胸痹心痛病等范畴。胸痹病名最早见于《黄帝内经》。《灵枢•本脏》记载：“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹。”但根据原文，此“胸痹”是包括了“心痹”与“肺痹”在内的所有胸部疼痛性疾病。《素问•藏气法时论篇》记载：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”张仲景在《金匮要略》中首次将胸痹作为一个独立的疾病论述，其临床表现包括“胸中气塞”、“留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”、“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气不得卧，心痛彻背”等症状。中医辨证治疗冠心病有其独特优势。冠心病的临床辨证以四诊信息为依据。因此，四诊信息与冠心病的病情轻重密切相关。本文对冠心病舌诊信息与其冠状动脉病变程度的相关性研究进行综述。

1 舌质舌苔变化与冠脉病变程度的相关性研究

汪涛等观察了160例冠心病患者的舌象特征及中医证型，并将其与冠脉造影结果进行对比。研究结果显示冠心病组患者心血瘀阻证、痰浊壅塞证较冠脉造影正常组显著增多，且心血瘀阻证患者数量随冠状动脉病变血管数增加而增加；冠心病组患者淡黯舌、紫黯舌及黯红舌较冠脉造影正常组显著增多，淡黯舌患者数量随冠状动脉病变血管数增加而增加。研究结果提示冠心病患者的舌象及证型改变与冠状动脉的病变程度具有一定的相关性[2-3]。吕洋等研究发现淡红舌与冠状动脉支数及冠脉狭窄程度呈负相关，紫舌患者冠脉血管病变程度最重，差异有统计学意义。厚苔患者冠脉病变程度相对最重。腻苔与冠脉病变指数呈正相关，冠脉狭窄程度最重，润苔与冠脉病变支数呈负相关，冠脉狭窄最轻。研究结果提示冠心病患者舌象与冠脉造影结果存在相关性，通过观察冠心病患者舌象，有助于判断疾病特点、病情轻重及预后，指导冠心病患者的临床治疗[4-5]。

史益平研究发现紫舌组、暗红舌组冠脉造影术阳性率明显高于淡红舌，且以暗红舌组阳性率最高。研究结果提示舌象变化与心脏病变之间有一定的相关性，可为心血管疾病的临床诊断治疗等提供参考依据[6]。王金平探讨了慢性稳定性冠心病患者的冠脉病变程度（Gensini积分）与舌象的相关性。研究结果显示：紫舌、红舌、淡白舌、淡红舌组的冠脉Gensini积分依次降低，其中紫舌组冠脉Gensini积分明显高于淡白舌组、红舌组、淡红舌组，差异有统计学意义（P＜0.001）；不同舌苔组的冠脉Gensini积分比较，厚腻苔组＞少苔组＞薄苔组，其中厚腻苔组冠脉Gensini积分显著高于薄苔组、少苔组，差异有统计学意义（P＜0.001），少苔组冠脉Gensini积分亦显著高于薄苔组，差异有统计学意义（P＜0.001）。冠脉Gensini积分与紫舌、厚腻苔呈显著正相关，差异有统计学意义（P＜0.001），与薄苔、淡红舌呈负相关，差异有统计学意义（P＜0.001）。研究结果提示，舌象表现为紫舌或厚腻苔的冠心病患者，其冠脉病变可能更严重、心功能更差、血管内皮功能损伤更明显[7]。

周剑如等探讨了冠心病患者舌质变化与SYNTAX积分的相干性。研究结果发现冠心病患者瘀血舌质的比例较高[8]。周国兴等探讨了冠心病患者舌象改变与多排螺旋CT冠脉成像的相关性。研究结果发现，冠心病患者以暗红舌、薄白苔最多见。舌象改变与冠脉病变的相关性表现：（1）冠脉病变支数规律为淡红舌、红舌、薄白苔、白腻苔以冠脉单支病变为主；暗红舌、少苔、无苔以多支病变为主；黄腻苔可见单支和多支病变。（2）冠脉狭窄程度规律为红舌、薄白苔、白腻苔以轻度狭窄为主；暗红舌、黄腻苔、少苔、无苔以中度狭窄为主。（3）冠脉病变分布规律为暗红舌、淡红舌的冠脉前降支病变率高；红舌的冠脉前降支、右冠脉病变率高[9]。李敬华等研究发现冠心病不同心功能状态患者的舌质颜色和舌苔颜色、质地有明显差异；舌苔质地改变与超声心动图中节段性室壁异常段数有相关性；随着心脏射血分数的减低，舌质颜色及舌苔厚度有明显改变[10]。

马晶晶等探讨了冠心病舌象信息与冠心病动脉病变之间的关系。研究结果显示，舌下脉络瘀滞、白苔者以冠脉前降支病变为主，舌下脉络瘀滞、暗淡舌者以冠脉回旋支病变为主，瘀点舌、白苔者右冠状动脉病变为主。研究结果提示冠心病舌象信息与冠脉造影结果之间存在一定相关性[11]。邓东等通过临床流行病学调查了解冠心病不稳定性心绞痛患者的中医证候要素分布规律。研究结果显示，随着冠脉病变支数增多，舌象呈现相应变化，紫舌逐渐增多，红舌逐渐减少，苔黄、黄厚、厚逐渐减少，与冠心病患者久病多瘀的病机相吻合[12]。

2 舌下络脉变化与冠脉病变程度的相关性研究

谢晓柳等观察了80例冠心病患者的舌下络脉长短、粗细、迂曲程度、颜色等特征，并分析冠状动脉造影下动脉的病变支数与舌下络脉特征的相关性。研究结果提示冠心病患者舌下络脉的特征与健康对照组比较有显著差异，表现为舌下络脉较长、较粗、颜色紫暗、迂曲的特点。随着冠心病患者冠状动脉病变支数增加，舌下络脉呈现长度越长、颜色越深、迂曲越明显的变化趋势[13]。田黎等分析了冠心病与舌下络脉及耳折征的相关性。研究结果发现：68例冠心病患者中耳折征阳性者57.6%，舌下络脉阳性者39.8%；耳折征、舌下络脉均与年龄、冠脉病变的狭窄程度呈正相关；耳折征及舌下络脉诊断冠心病的灵敏度分别为80.9%、69.1%，特异度分别为60.0%、82.2%，二者联合诊断冠心病的灵敏度稍下降为61.8%，但特异度高达90%。采用logistic回归分析，在校正传统冠心病危险因素后，耳折征，差异有统计学意义（P＜0.001）及舌下络脉，差异有统计学意义（P＜0.001）是预测冠心病的独立危险因素。研究结果提示舌下络脉及耳折征对冠心病均具有一定的诊断价值，可能为预测冠心病的指征[14]。

戚璐等观察了冠心病患者舌下络脉变化与冠状动脉CT成像检查的相关性。研究结果显示，冠状动脉狭窄阳性组舌下络脉异常率高达87.5%。舌下络脉变化与冠状动脉狭窄程度呈正相关，随着病变的冠状动脉支数增加，舌下络脉呈现迂曲程度加重及增粗、瘀斑、隆起等改变[15]。刘悦探讨了冠脉病变与舌底脉络的相关性。研究结果提示，冠心病患者的舌底络脉分级与病程长短、冠状动脉病变支数均呈现正相关关系[16]。谢晓柳观察了冠心病患者冠脉造影或CT下冠脉病变情况与舌底络脉长短、颜色、迂曲程度的相关性。研究结果提示，冠状动脉病变支数与舌底络脉的长短、颜色深浅、迂曲程度均呈正相关，即冠脉病变支数越多，舌底络脉越长、颜色越深、迂曲程度越严重[17]。

3 问题与展望

《素问》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《医学正传》：“有真心痛者，大寒触犯心君。”《医门法律》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁》云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”中医辨证治疗冠心病有其独特优势。冠心病的临床辨证以四诊信息为依据。因此，四诊信息与冠心病的病情轻重密切相关。但目前研究仍存在一些问题：（1）现有研究以小样本临床观察为主，缺乏大样本、多中心的规范研究，研究结果难以推广应用；（2）现有研究中舌象观察以专家主观判读为主，受限于环境、医生经验等因素影响，研究结果难以重复，影响其临床应用；（3）目前冠心病中医辨证分型标准尚不统一，且较少采用明确的诊断条件表述。进一步研究可从以下几方面开展工作：（1）开展大样本、多中心的临床研究，进行规范的研究设计，以期提供有效指导临床决策和实践的最可靠证据；（2）目前中医舌诊客观化研究已取得了很大的进展，研究较深入，可以探讨客观的舌象参数与冠状动脉病变之间的相关性研究；（3）加强冠心病辨证分型的规范化研究。