HEART评分和改良早期预警系统评分在急诊胸痛患者预后评估中的价值比较

喻龙姗，何宗保，王高生，张连荣，李婷婷，许名

［中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）南区急诊科，合肥230036］

急性胸痛是急诊科常见的就诊症状之一［1］，其病因复杂，包括心源性、肺源性、胃肠源性等，其中以心源性胸痛最为凶险［2］。及时快速地对胸痛风险进行区分，能快速评估患者预后，缩短胸痛患者的诊治时间，有助于指导临床治疗，降低病死率［3］。目前，国内外针对急诊胸痛患者的风险评估大多数集中在对急性冠状动脉综合征（ACS）的评价上，临床常用的快捷方便省时有效的评分方法有HEART评分、改良早期预警系统评分（MEWS）等。本研究探讨HEART评分和MEWS评分评价急性胸痛患者预后的可行性，评估其对急诊胸痛患者急诊住院、30 d死亡的预测价值，以期寻求更为有效的评分方法，提高急诊医生对急性胸痛患者的病情评估和预后判断能力，使急性胸痛患者得到尽早救治和最大获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2017年3月至2018年3月在我院急诊科就诊的急性胸痛患者396例，入选标准为：（1）年龄≥18周岁的男性或非妊娠期女性；（2）急诊科就诊；（3）主诉为急性胸痛，包括压榨性、紧缩性、针刺样、刀割样、烧灼感等所有性质的疼痛。排除标准：先天性心脏病、带状疱疹、合并严重肝、肾、肺疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤等患者。进行30 d随访观察，剔除失访的患者。

1.2 临床资料收集 收集所有患者入急诊科后的基础临床数据，包括病史、年龄、性别、心电图、高血压病、糖尿病、高脂血症等，所有病例入院当天急诊抽血查肌钙蛋白Ⅰ，分别运用 HEART评分和MEWS评分进行病情评估。

1.3 评分方法HEART评分对病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白Ⅰ五项因素进行赋值，其中危险因素包括：吸烟、肥胖、糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病家族史。每项指标0～2分，总分是10分。MEWS评分是由体温、呼吸频率、心率、收缩压、意识五项指标参与评分构成，体温指标为0～2分，其余4项各为0～3分，总分是14分。

1.4 观察30 d死亡事件 对入选患者进行门诊和电话随访，观察患者30 d内死亡事件的发生情况。1.5 统计学处理 应用SPSS 25.0软件进行统计分析。对计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本 t检验，若方差不齐采用校正 t检验。用MedCalc软件计算受试者工作特征（ROC）曲线，用曲线下面积（AUC）表示各评分的预测价值，AUC比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 396例患者中不符合入组60例，失访38例，最终例符合条件298例。298例中，男215例，女83例；年龄（59.6±15.6）岁；行急诊住院为177例，留院观察121例；急性肺栓塞2例，主动脉夹层13例，重症心肌炎1例；30 d死亡10例。

2.2 分组患者HEART、MEWS评分比较 急诊住院者HEART评分及MEWS评分均显著高于留院观察者（P＜0.05）；30 d死亡患者 HEART和 MEWS评分分值均较急诊住院患者有进一步增高，且两者分别与存活者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同分诊情况患者HEART、MEWS评分比较（x±s，分）

2.3 HEART、MEWS评分预测患者急诊住院和30 d死亡的ROC曲线 对于急诊住院患者，当HEART评分为5.5分时，ROC曲线下面积最大，AUC（95%CI）为（0.921～0.973），敏感性为 82.49%，特异度为91.74%。MEWS评分为1.5分时，ROC曲线下面积最大，AUC（95%CI）为（0.696～0.797），敏感性为79.66%，特异度为64.46%。HEART与MEWS比较差异有统计学意义（P＜0.01）。对于30 d死亡的患者，HEART评分的ROC曲线下面积最大AUC为0.877，95%CI为（0.834～0.912），MEWS评分的ROC曲线下面积最大AUC为0.905，95%CI为（0.866～0.936）。两者的AUC曲线面积相差不大且95%可信区间明显重叠，差异无统计学意义（P＝0.68）。见表2，图1及图2。

表2 HEART、MEWS评分预患者急诊住院和30 d死亡的ROC曲线分析

图1 预测急诊住院患者急诊住院的ROC曲线

图2 预测急诊住院患者30 d死亡的ROC曲线

3 讨论

急性胸痛患者的病因中，心源性者占35%（以急性心肌梗死和不稳定型心绞痛为主）［4］。急性胸痛患者尤其是ACS患者的发病率和死亡率在我国逐年递增，且越来越年轻化，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因［5］。早期采用合理的评分系统，对患者的病情危重及预后作出相对准确的判断，有利于指导临床治疗，高危患者甚至能从早期冠状动脉再开通治疗中获益，降低致死率。

目前胸痛患者的危险度评分体系很多，包括GRACE、TIMI、HEART和 MEWS评分等，这些评分体系均被证实在临床上对胸痛患者的评估有一定的预测性。GRACE评分需要的参数相对复杂，花费时间较长，不能完全满足急诊快速急救的需要。TIMI评分需在明确急性冠脉综合征的基础上实施，因此不能满足临床对具体病症做出有效的判断。国内外研究均显示［6-8］，HEART评分和MEWS评分均可提高急诊患者收治的准确性。相对于GRACE和TIMI评分，两种评分系统均具有操作简单、指标易获取、可行度高、花费时间少等特点，是更能被为急诊科所接受，是临床实际操作中可以验证和标准化的急性胸痛危险分层方法，更有一些研究［9-10］表明HEART和MEWS评分系统在预后预测方面或综合评估上还优于其他评分系统。因此，我们选取这两种评分系统作比较，以期找到更适合急诊科对急性胸痛患者预后的评估方法。

本研究结果显示，HEART和MEWS评分均能较准确地对急性胸痛做出评估，且急诊住院的患者分值明显高于急诊观察患者，说明两种评分方法在一定程度上均能有效预测急性胸痛患者的病情及预后。从预测效力来看，HEART和MEWS两者预测急诊住院的ROC曲线下面积不同，两种评分的ROC曲线下面积分别是和 0.952和 0.749，其中以HEART评分效果较好，MEWS评分次之。在对10例30 d死亡的急性胸痛患者的评分进行分析中，我们发现HEART和MEWS评分也对急性胸痛患者30 d死亡也存在一定的预测价值，评分分值越高，患者越可能发生30d死亡事件。两种评分在对30 d死亡的预测上比较并无明显差异性，这可能是由于死亡事件是多方面因素导致的最终结果，不能单纯以心血管事件作为唯一评判标准。

本组认为，HEART评分与MEWS评分预测能力存在差异或许与以下情况有关：①HEART评分是2008年创立的一种胸痛危险分级评分系统，用来鉴别非创伤性胸痛类型，特别适用于心源性胸痛。②HEART评分中包含年龄、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、冠心病家族史，这些指标已经被证实是与 ACS关系密切的独立危险因素［11-13］。③HEART评分特别强调了肌钙蛋白Ⅰ的意义，肌钙蛋白Ⅰ是评估心肌损伤的重要生物标志物，与ACS有着密切相关性。Willeit等［14］发现肌钙蛋白浓度与冠心病风险增加有关，是心血管不良事件的致命因素。

综上所述，本研究发现HEART评分和MEWS评分均对急诊胸痛患者病情预测有一定的临床指导作用，而HEART评分更优于MEWS评分，对患者病情是否需要急诊住院的判定临床意义更大，更适合在急诊科推广和应用。未来我们还将进一步扩大样本量，增加随访时间，来验证评分系统的有效性和实用性。