宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫切口憩室的临床疗效分析

王登攀 王以锋 龚 宜 杨 益 陈思其

子宫切口憩室是剖宫产术后比较少见的并发症之一，可引起患者经期延长、腰骶酸痛、痛经、慢性下腹痛、不规则阴道出血、继发性不孕等问题。患者再次妊娠时妊娠中晚期、围产期子宫破裂的风险较大，一旦发生子宫切口憩室妊娠，还可能发生大出血、垂体功能减退，严重威胁患者的健康和生命安全[1]。

近年来，剖宫产远期并发症的危害日渐突显，剖宫产术后子宫切口憩室已成为妇产科临床工作中面临的新问题和新挑战[2]。子宫切口憩室的保守治疗以口服小剂量激素类药物及中药为主，治疗效果并不十分理想。手术是保守治疗失败的子宫切口憩室患者的常用治疗方法，传统的阴式手术对子宫切口憩室的疗效确切，但其造成的创伤较大、术后并发症较多，给患者造成的痛苦较大，不利于术后康复[3]。由于腔镜技术在妇产科临床的应用越来越广泛，在多种妇产科疾病的治疗中发挥着重要的作用[4]。为此，本研究探讨宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫切口憩室的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月在攀枝花市中心医院治疗的65例剖宫产术后子宫切口憩室患者，根据对患者的治疗方案进行分组，将采用宫腔镜联合腹腔镜手术治疗的35例患者纳入观察组，采用阴式手术治疗的30例患者纳入对照组。观察组年龄22～32岁，平均年龄(28.10±4.10)岁；平均孕次(1.57±0.64)次。对照组年龄21～31岁，平均年龄(27.84±3.48)岁；平均孕次(1.63±0.58)次。两组患者年龄、孕次一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①均经超声、宫腔镜等影像学检查确诊；②患者及家属知情同意。

(2)排除标准：①甲状腺功能异常；②内分泌失调；③功能性子宫出血、子宫内膜息肉；④恶性肿瘤；⑤精神障碍等疾病者。

1.3 仪器与试剂

采用JH-5003型宫腔镜(江苏佳华电子设备有限公司)；26003BA型腹腔镜(德国STORZ公司)；检测仪器为SuperMax型全自动酶标仪(美国BIOTEK公司)。血清检测试剂盒均购自南京建成生物工程研究所。

1.4 治疗方法

(1)观察组患者在月经干净7 d内给予宫腔镜联合腹腔镜手术治疗，手术前晚于阴道后穹窿处放置米索前列醇片0.4 mg 以软化宫颈。术中行气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾、留置尿管。建立人工气腹，气腹压力13 mmHg左右。探查盆腹腔情况，合并粘连者行松解术，尽量恢复盆腔脏器解剖结构，充分暴露子宫体下段。采用电钩打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹窿，初步定位憩室部位，镜下可见子宫峡部憩室部分透出红光；再行宫腔镜检查，镜下可见子宫下段切口处的凹陷缺损；充分暴露病灶，提起子宫下段菲薄处组织，剪除憩室，双极电凝止血；第1层行连续锁边横行缝合肌层，第2层行内翻褥式缝合1/3层及子宫膀胱反折腹膜。奥硝唑生理盐水冲洗盆腹腔后吸净，再次行宫腔镜检查宫腔形态，见子宫下段凹陷缺损消失，镜下未见淡红色透亮区域。术毕常规关腹。

(2)对照组患者在月经干净7 d内给予阴式手术治疗，行硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，导尿排空膀胱。置入阴道拉钩充分暴露宫颈，将宫颈前唇向下方牵拉，充分暴露出阴道前穹窿。宫颈阴道间隙局部注射副肾盐水，采用水压法分离膀胱宫颈间隙。切开进入膀胱宫颈间隙，钝性分离推开膀胱至膀胱腹膜反折处，穿破腹膜。再次置入阴道拉钩，于子宫体峡部水平可见剖宫产瘢痕组织，探针探查可触及凹陷缺损；切开憩室处至宫腔内，切除薄弱处及周围瘢痕组织，清除憩室内陈旧性积血，在探针引导下连续锁边缝合子宫切口。检查创面无活动性出血，连续缝合盆腔腹膜、连续锁边缝合阴道壁；阴道内填塞碘伏纱布，术后24 h后取出。

1.5 检测方法

两组患者分别于手术前后抽取空腹静脉血，采用SuperMax型全自动酶标仪，应用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，严格按照试剂盒说明书操作。

1.6 观察与评价指标

观察两组患者术中出血量、手术时间、阴道出血时间、肛门排气时间、住院时间和治疗费用；检测两组患者手术前后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平。评估术后子宫憩室修复效果和月经恢复情况。

(1)子宫憩室修复效果：根据术后3个月B超检查结果判断。①显效，为子宫瘢痕处无回声区消失；②好转，为子宫内瘢痕处无回声区，范围较术前缩小＞3 mm；③无效，为子宫瘢痕处无回声区较术前无明显变化。

表3 两组剖宫产术后子宫切口憩室患者手术前后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平(pg/ml，x-±s)

(2)月经恢复情况：①显效，为经期≤7 d；②好转，为经期较治疗前缩短3 d以上，但整个经期＞7 d；③无效，为经期较术前无变化或较治疗前缩短＜3 d。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用均值±标准差(x-±s)表示，组间比较使用配对t检验，计数资料比较使用x2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组术中出血量和手术时间明显多于对照组，差异有统计学意义(t=11.525，t=5.574；P＜0.05)，而阴道出血时间明显少于对照组，差异有统计学意义(t=-3.873，P＜0.05)；两组肛门排气时间比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 两组术后情况比较

观察组术后住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(t=-7.369，P＜0.05)，而治疗费用明显多于对照组，差异有统计学意义(t=8.462，P＜0.05)。见表2。

表2 两组剖宫产术后子宫切口憩室患者术后情况(x-±s)

2.3 两组手术前后血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比较

观察组与对照组术后3 d血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比较差异无统计学意义(t=1.527，t=-0.525，t=-0.617；P＞0.05)，见表3。

2.4 两组术后子宫憩室修复情况比较

观察组35例患者中显效23例(占65.71)，好转9例(占25.71)，无效3例(占8.57)；对照组30例患者中显效19例(占63.33)，好转7例(占23.33)，无效4例(占13.33)，两组术后子宫憩室修复情况相比，差异无统计学意义(Z=-0.311，P＞0.05)。

2.5 两组术后月经恢复情况比较

观察组35例患者月经恢复正常22例(占62.86)，有所恢复8例(占22.86)，未恢复5例(占14.29)；对照组30例患者中月经恢复正常17例(占56.67)，有所恢复7例(占23.33)，未恢复6例(占20.00)，两组患者术后月经恢复情况比较，差异无统计学意义(Z=-0.586，P＞0.05)。

3 讨论

子宫切口憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕憩室，是位于子宫前次剖宫产切口瘢痕处的凹陷缺损，呈囊状或水袋样，与宫腔相通[5]。子宫切口憩室可引起子宫异常出血、慢性盆腔疼痛、继发性不孕、子宫切口瘢痕妊娠等[6]。由于临床表现缺乏特异性，既往未被正确认识，常常造成误诊，随着孕妇备孕前体检的增加使子宫切口憩室的诊断率日益升高[7]。

阴式手术是既往治疗子宫切口憩室的常用方法，其治疗有效率高达90%以上，并可保留患者的生育功能，尤其对于有生育要求的女性患者比较适宜，同时对手术设备、器械无特殊的要求[8]。但该手术方式视野局限，剖宫产术后患者子宫下段与膀胱、腹膜多存在粘连，阴式手术在进行宫颈、膀胱间隙分离时存在操作困难、术野暴露难度大、缝合困难等问题，如有不慎，可能给患者造成巨大的创伤[9]。

近年来，微创手术技术飞速发展，并在妇产科领域发挥着越来越重要的作用。宫腔镜手术常应用于宫腔疾病的诊断和治疗，在子宫切口憩室的诊疗过程中可明确子宫切口憩室的位置，但缝合欠佳，不能很好地加固子宫前壁下段的薄弱区域，尤其对后倾后屈位子宫的治疗效果不佳[10]。腹腔镜下可获得清晰的视野、镜下可直视子宫切口憩室部位，有利于瘢痕切除和缝合[11]。但需要注意的是，上述操作位置紧邻盆腔脏器，易造成膀胱、输尿管、子宫动脉等损伤，对术者的技术要求较高[12]。本研究中采用宫腔镜联合腹腔镜手术治疗和采用阴式手术治疗的患者，术后子宫憩室修复、月经恢复情况差异无统计学意义，这一结果提示，宫腔镜联合腹腔镜手术和阴式手术对子宫切口憩室均具有良好的治疗效果。

有研究认为，宫腔镜联合腹腔镜手术可在腹腔镜的精确引导下对子宫切口憩室部位进行处理，可降低活动性出血的发生风险[13]。本研究中采用宫腔镜联合腹腔镜手术治疗患者术中出血量、手术时间均明显多于采用阴式手术治疗的患者。这一结果提示，采用宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫切口憩室的操作更加繁琐，手术时间延长。而术中出血量更多的结果与已有的临床报道结论并不一致，这可能是由于对合并粘连患者行松解术时引起出血量增多。

本研究中采用宫腔镜联合腹腔镜手术治疗者术后阴道出血时间明显少于采用阴式手术治疗者；术后住院时间明显少于采用阴式手术治疗者。结果提示，采用宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫切口憩室术后患者恢复更快。这可能是由于在腹腔镜的引导下手术能直视子宫、输卵管和盆腔其他脏器，准确定位宫腔切口，手术安全性有所保障。但宫腔镜联合腹腔镜手术治疗费用明显高于采用阴式手术治疗，这与宫腔镜联合腹腔镜手术收费和全身麻醉收费较高有关。

术后炎症反应程度与手术创伤大小，术后是否发生感染等因素有关[14]。TNF-α是炎症反应的起始因子，可引起IL-6等促炎细胞因子的大量合成、释放，刺激肝脏合成hs-CRP[15]。本研究中采用宫腔镜联合腹腔镜手术治疗和采用阴式手术治疗患者术后3 d时的血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比较差异无统计学意义，这一结果提示，采用宫腔镜联合腹腔镜手术和阴式手术治疗的炎性损伤程度相仿。

宫腔镜联合腹腔镜手术能有效治疗子宫切口憩室，与阴式手术治疗相比，两种手术方式各有优缺点，应根据患者对手术耐受力、既往是否有盆腹腔手术史选择宫腔镜联合腹腔镜手术或阴式手术方式。