产前超声征象评分在不同前置胎盘诊断中的应用研究

陈 静 李媛媛

近年来，随着剖宫产率及人工流产率的增加及影像学诊断技术改进，前置胎盘(placenta previa，PP)的诊断率有增高趋势。

PP指胎盘种植于子宫下段或覆盖于子宫颈内口上(位于胎先露之前)，为产科急重症之一，是妊娠晚期出血最常见的原因，尤其是凶险性PP常合并胎盘植入，可极大增加产时和产后的出血风险，导致休克、弥散性血管内凝血甚至围生期死亡[1-2]。据临床相关研究显示，PP合并胎盘植入患者在手术过程中平均出血量可达3 000～5 000 ml，可导致患者休克甚至母婴死亡[3]。本研究旨在分析产前超声征象评分对合并胎盘植入PP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2016年1月至2017年10月期间在成都大学附属医院定期产检及经剖宫产分娩的100例PP孕产妇，年龄24～37岁，平均年龄(31.22±2.41)岁；其中22例为完全性PP，36例为部分性PP，42例为边缘性PP；分娩孕周为37～41周，平均孕周(39.03±1.21)周；孕次1～6次，平均孕次(4.00±1.27)次；人工流产史0～3次，平均流产(2.01±0.36)次；剖宫产史0～3次，平均剖宫产(1.42±0.45)次。根据孕产妇合并胎盘植入情况将其分为植入组(48例)和未植入组(52例)。入组患者对本研究的目的和意义知情，且本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄＞19岁；②经影像学检查高度怀疑PP，剖宫产术后病理学证实符合《妇产科学(第7版)》[4]中PP诊断标准，发现胎盘无法自行剥离，人工剥离后子宫收缩恢复良好的情况下仍难以控制出血，且组织病理学检查显示子宫平滑肌内可见绒毛组织即可确诊胎盘植入；③孕周28周前呈胎盘前置状态，28周后为PP；④有剖宫产手术史；⑤临床资料完善。

(2)排除标准：①有合并妊娠期高血压、糖尿病、心脏病、血小板减少等并发症；②因妊娠晚期并发症导致发生急、慢性胎儿窘迫；③绝对或相对头盆不称；④产检提示双胎或多胎、胎盘早剥；⑤存在明显的心肝肾功能障碍及血液疾病；⑥确诊的子宫颈癌、子宫颈肌瘤。

1.3 仪器设备

采用ACUSON X300型超声诊断仪(德国西门子公司)；Logiq型超声诊断仪(美国GE公司)。

1.4 超声检查

剖宫产术前采用ACUSON X300型和Logiq型超声诊断仪，腹部探头频率为3.0～7.0 MHz，高频探头频率为7.5～10.0 MHz。检测部位为孕妇胎儿全身及其附属结构，必要时结合会阴部超声检查，并重点查探胎盘边缘与宫颈内口的关系、胎盘厚度、子宫肌层最薄处厚度，明确胎盘内部回声是否均匀、紧贴子宫浆膜层局限性胎盘样回声外凸情况、子宫肌层界限以及胎盘后间隙、子宫浆膜层—膀胱交界面血流情况，并计算产前超声诊断PP的诊断学指标，比较两组超声征象，筛选有统计学意义的征象，并据此建立超声征象评分表。

1.5 观察与评价指标

根据胎盘内部回声、子宫浆膜层-膀胱以及交界面血管和局灶性或广泛性胎盘实质内腔隙血流的征象建立超声征象评分表，对不同PP(是否合并胎盘植入)的诊断效能采用受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线下面积置信区间(confidence interval，95%CI)进行评定，ROC确定最佳诊断分界点(该处约登指数最大，灵敏度和特异度均达到最佳)，并以此评定是否合并胎盘植入，与剖宫产术后诊断的金标准进行对比，统计超声征象评分的诊断效能。

1.6 统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件分析和处理研究数据。孕次、人工流产史、剖宫产史、分娩孕周等计量资料采取(x-±s)表示，独立t值检验；计数资料采取率(%)表示，组间超声征象(PP类型、胎盘增厚程度、附着处子宫肌层厚度、内部回声等)对比进行x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声征象比较

(1)超声检查显示，两组胎盘边缘与宫颈内口的关系比较差异无统计学意义(x2=0.974，P＞0.05)，但植入组中，胎盘增厚程度≥5 cm、胎盘后部间隙大部消失，两组比较差异有统计学意义(x2=3.87，x2=4.69；P＜0.05)，见表1。

(2)超声检查显示，植入组胎盘内部回声不均匀、子宫浆膜层-膀胱交界面血管丰富、可见局灶性或广泛性胎盘实质内腔隙血流者占比显著高于未植入组，其差异有统计学意义(x2=10.17，x2=4.76，x2=4.69；P＜0.05)，见表2，如图1所示。

表1 两组超声征象胎盘边缘与宫颈内口的关系及增厚程度等比较[例(%)]

表2 两组超声征象胎盘内部回声及子宫浆膜层-膀胱交界面血管丰富等比较[例(%)]

表3 前置胎盘孕妇产前超声征象评分(分)

2.2 产前超声征象评分

根据胎盘内部回声、子宫浆膜层-膀胱、交界面血管和局灶性或广泛性胎盘实质内腔隙血流的超声征象评分共计11分，见表3。

2.3 产前超声征象评分的诊断效能

(1)依据产前超声征象评分表统计两组孕妇的总评分，绘制ROC曲线，如图2所示。

(2)曲线面积为0.926，置信区间(confidence interval，95%CI)1.022～2.517。通过ROC曲线获取各得分点的灵敏度、特异度，从而根据约登指数最大(为0.825)时确定最佳分界点为3分，此时产前超声征象评分诊断合并胎盘植入PP的灵敏度、特异度和准确率分别为89.58%、96.15%和93.00%，见表4。

表4 产前超声征象评分与剖宫产术中诊断对比(例)

3 讨论

有报道显示，产科出血占发展中国家孕产妇死亡人数的25%，多发生于胎儿娩出后。作为最易引起产后出血的产科疾病之一，发生PP，尤其是凶险型PP的孕妇在剖宫产术中始终面临着难以预测、甚至难以控制的大出血问题[5]。孕妇PP的发生原因主要包括多次妊娠且实施人工流产、子宫滋养层发育迟缓、吸烟或吸毒史、子宫肌瘤挖除和子宫内膜切除等手术史、多胎妊娠等[6]。在PP孕妇中，尤其是凶险型PP的典型组织学特征表现为蜕膜的缺陷或缺失，可为胎盘绒毛侵入子宫肌层创造机会，而胎盘植入是指胎盘绒毛组织通过子宫蜕膜缺陷或缺失处侵入子宫肌层并出现粘连，甚至穿透子宫肌层造成的胎盘病理状态。因此，大量数据显示PP极易合并胎盘植入[7-8]。而临床上此类患者子宫肌纤维明显受损，平滑肌收缩欠佳，妊娠胎盘植入子宫肌层，可进一步影响子宫平滑肌收缩，增加产后出血几率；同时，合并胎盘植入者子宫、胎盘血供极其丰富，胎盘剥离过程中部分血管断裂，大出血的倾向明显，而一旦止血措施不当，可发生产后大出血甚至死亡[9]。因此，提高PP特别是合并胎盘植入的PP类型的临床诊断效能尤为重要。

孕妇PP的产前诊断可以应用二维灰阶超声、彩色多普勒超声和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像学检查方法。其中MRI由于检查费用相对较高，可重复性低，加之钆剂对孕产妇的安全性尚未完全确定，其诊断PP的临床应用受到局限。而超声检查具有检查费用低廉，检查方便、无创、无射线辐射及可多次重复检查等优势已成为产前诊断PP的首诊途径。临床报道显示，超声对于PP合并胎盘植入的产前诊断亦起到十分重要的作用，如二维灰阶超声可直接观察胎盘形状、附着位置、内部回声、后间隙及其与子宫肌壁的分界，彩色多普勒超声则可清晰显示胎盘周围血流，且超声检查可实现经腹部、会阴部结合，在一定程度上可提高PP合并胎盘植入的诊断准确性[10-11]。然而，孕妇PP合并胎盘植入的产前超声诊断尚缺乏统一的诊断标准。

本研究显示，植入组中，胎盘增厚程度≥5 cm、胎盘后部间隙大部消失、胎盘内部回声不均匀、子宫浆膜层-膀胱交界面血管丰富、可见局灶性或广泛性胎盘实质内腔隙血流者占比显著高于未植入组，提示上述超声征象与PP合并胎盘植入密切相关，与单华英等[12]的最新报道类似。本研究据此建立产前超声征象评分表，共计11分，对比统计两组孕妇的总评分，绘制ROC曲线，发现曲线下面积为0.926，95%CI为1.022～2.517，根据约登指数最大时确定最佳分界点为3分，此时产前超声征象评分诊断合并胎盘植入PP的灵敏度、特异度和准确率分别为89.58%、96.15%和93.00%。与黄田田等[13]的结果(产前超声征象评分诊断胎盘植入的灵敏度、特异度和准确率分别为88.1%、94.9%和92.6%)接近，而王咏梅等[14]的最新报道亦得出类似结论。

产前超声征象评分对孕妇是否合并胎盘植入的PP诊断价值高，有助于临床及时做好准备，选择合适的分娩方式及时机，改善孕妇妊娠结局。