彩色多普勒及经颅多普勒在颈动脉粥样硬化与脑梗死相关性研究中的联合应用

王淑清 龚丽娜 颜 明

脑梗死又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是因脑部血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧而引起局限性脑组织缺血性坏死或软化。其发病年龄多见于45～70岁的中老年人，且发病较急，多无前驱症状，具有发病率、致残率及致死率高的特点，不仅给人类健康和生命造成巨大威胁，而且给患者和家庭带来极大痛苦和沉重负担。因此，早期明确病因以及积极干预对减少脑梗死发生率及改善预后有重大意义。

颈动脉粥样硬化与脑梗死的发生和发展密切相关[1]。近年来，随着影像技术的发展，彩色多普勒超声也越来越普及，高频彩超作为一个体表窗口能够动态监测动脉粥样硬化的进展以及较好地评估药物疗效；经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)超声作为一种新型的无创检测方法，能有效探测颅内动脉血流动力学改变。因此，本研究探讨彩色多普勒及TCD联合检查在分析颈动脉粥样硬化与脑梗死的相关性研究中的应用价值，为临床联合应用两种检查方法动态观察病情进展提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年3-11月南京市中心医院神经内科收治的85例初次住院且确诊为脑梗死患者的临床资料，并将其纳入脑梗死组，其中男性48例，女性37例；年龄48～72岁，平均年龄(56.35±12.42)岁；合并有糖尿病18例，冠心病12例，原发性高血压32例，高脂血症者23例，吸烟25例，饮酒13例，肥胖4例。另选84名同期健康体检者，将其纳入健康对照组，其中男46名，女38名，年龄46～73岁；平均年龄(55.62±13.25)岁，分别对两组行颈部彩色多普勒超声及TCD联合检查。两组的性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合《第4届脑血管会议脑卒中诊断标准》[2]；②经颅脑CT证实；③均同意行颈动脉彩色多普勒超声及TCD联合检查。

(2)排除标准：①合并严重心脏、肺、肝脏、肾脏等重要器官功能障碍；②行脑血管内支架介入治疗者；③既往有脑血管病史者。

1.3 仪器设备

采用iU22及HD11型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰Philips公司)；Mulitlow DwL型TCD检测仪(德国Mulitlow DwL公司)。

1.4 检查方法

(1)采用Philips iU22及HD11彩色多普勒超声诊断仪，探头为7.5～10 MHz，检查两侧颈总动脉(common carotid artery，CCA)、两侧颈内动脉(internal carotid artery，ICA)、椎动脉血流速度、血流频谱及血管壁等情况，观察血管狭窄、管壁光滑和内膜增厚程度，以及血管腔内斑块形成以及其大小、形态及内部回声等，并测量血管内径及内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)，计算其狭窄程度。

(2)采用Mulitlow DwL型TCD检测仪，用2 MHz(脉冲波)探头对颅内段中、远段及颅内血管进行检测，超声束与血管走形角度≤45º，分别对颅内外血管的血流速度、方向、频谱形态以及脉动血流灌注指数(perfusion index，PI)等参数进行检测。

1.5 诊断标准

(1)颈动脉狭窄程度分级[3]：①轻度，狭窄程度≤49%；②中度，50%≤狭窄程度≤69%；③重度，70%≤狭窄程度≤99%；④闭塞，狭窄程度=100%。

(2)IMT增厚诊断标准[4]：①内-中膜IMT＞1.0 mm为中膜增厚，IMT＞1.5 mm为粥样斑块；②根据斑块的形态学特点，将斑块分为软斑和硬斑，软斑斑块呈弱回声或混合性回声，其后不伴声像，硬斑斑块回声增强，常伴有明显回声。收缩期最大流速(Vs)≤180 cm/s。

(3)脑血管狭窄程度分级标准[5]：①轻度狭窄，140 cm/s≤收缩期最大流速(Vs)≤180 cm/s；②中度狭窄，180 cm/s＜Vs≤220 cm/s；③高度狭窄，Vs＞220 cm/s。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料结果以均值±标准差(x-±s)表示，用方差分析两两比较t检验，计数资料用x2检验进行统计，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈内动脉狭窄率比较

脑梗死组患者颈动脉异常(74.12%)显著高于对照组(35.71%)，出现颈内动脉中度及重度狭窄率均明显升高，颈动脉闭塞患者率也明显升高，两组颈动脉中度、重度狭窄及闭塞程度以及颈内动脉狭窄率比较差异有统计学意义(x2=16.687，x2=8.298，x2=4.048，x2=25.178；P＜0.05)，而轻度狭窄率两组差异无统计学意义(x2=0.183，P＞0.05)，见表1。

表1 两组颈内动脉狭窄率比较[例(%)]

表2 两组IMT比较(x-±s)

表4 两组颅内动脉狭窄情况比较[例(%)]

2.2 两组IMT比较

脑梗死组患者右侧颈总动脉-IMT(right common carotid artery-IMT，RCCA-IMT)、右侧颈内动脉-IMT(right internal carotid artery-IMT，RICA-IMT)、左侧颈总动脉-IMT(left common carotid artery-IMT，LCCA-IMT)与对照组相比，均明显增大，左侧颈内动脉-IMT(left internal carotid artery-IMT，LICA-IMT)显著增大，其差异有统计学意义(t=2.107，t=2.204，t=2.227，t=2.700；P＜0.05)，见表2。

2.3 两组动脉IMT与粥样硬化斑块发生率比较

脑梗死组患者IMT发生率以及粥样硬化斑块发生率与对照组比较，均显著升高，其差异有统计学意义(x2=16.684，x2=21.346；P＜0.01)，见表3。

表3 两组动脉IMT与粥样硬化斑块发生率比较[例(%)]

2.4 两组颅内动脉狭窄情况比较

脑梗死组颅内动脉狭窄率(91.76%)较对照组(30.95%)显著升高，颅内动脉轻度狭窄率明显升高，且中度及重度颅内动脉狭窄率均显著升高，与对照组相比差异有统计学意义(x2=66.011，x2=3.866，x2=22.621，x2=12.765；P＜0.05)，见表4。

2.5 脑梗死组颈动脉彩色多普勒与TCD联合检测结果

在85脑梗死组患者中颈动脉斑块形成阳性率明显高于颅内动脉狭窄阳性率，差异有统计学意义(x2=2.306，P＜0.05)，而颈动脉斑块形成或颅内动脉狭窄阳性率明显高于颈动脉斑块形成阳性率，差异有统计学意义(x2=12.25，P＜0.05)，见表5。

3 讨论

有研究表明，颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管疾病的重要原因，约68%的缺血性脑血管疾病患者伴有颈动脉粥样硬化，且60%起因于颈动脉狭窄所致的血流动力学障碍[6-7]。因此，研究颈动脉粥样硬化与脑梗死之间的相关性意义重大，且对预防疾病、早期诊断、早期治疗以及判断疾病预后有重要价值。

近年来，随着彩色多普勒超声技术的发展，颈部彩色多普勒超声检查已成为临床脑梗死患者的常规检查之一，而TCD是目前检测颅内动脉血流动力学的重要手段，两者都具有方便、快捷、无创性等特点，不仅能为脑血管病变患者提供诊断依据，还可以对患者进行早期干预治疗，预防动脉粥样硬化斑块脱落，控制患者病情发展，减轻后遗症状等。在本研究中，经颈动脉彩色多普勒超声检查，脑梗死组患者颈动脉狭窄率高达74.12%，且脑梗死组患者出现颈内动脉中度及重度狭窄率均明显升高，颈动脉闭塞患者率也明显升高，表明颈动脉粥样硬化与脑梗死密切相关。当颈动脉轻度狭窄时对脑血流影响小，但当颈动脉发生重度狭窄时，会引起血流动力学障碍，从而使脑供血减少，此时在全身血液参与再分配等因素影响下使局部脑血流灌注减少或中断从而引起脑梗死。与对照组相比，脑梗死组患者两侧颈总动脉以及颈内动脉IMT均明显高，且中-内膜增厚率以及粥样硬化斑块发生率也显著高于对照组。分析其原因，可能是由于在颈动脉粥样硬化发生发展过程中，病变首先表现为内膜增厚，随着病情进展导致斑块形成，进而斑块突入管腔内，由于富含脂质或管壁应力增大，斑块极易发生破裂导致出血，此时暴露的脂质和胶原纤维激活血小板，从而形成血栓[8-9]。当血栓脱落并随着血液循环参与脑部血液供应时会引起大面积脑梗死和腔隙性脑梗死，因此颈动脉粥样硬化是脑梗死发生发展的重要病理生理基础。此外，经TCD检查结果示脑梗死组颅内动脉狭窄率显著高于对照组，且脑梗死组患者颅内动脉轻度狭窄率与对照组相比明显增高，中度及重度颅内动脉狭窄率均显著升高，表明TCD能较清楚显示颅内动脉血流情况，当颅内动脉发生中重度狭窄时，预示脑梗死病情较重。同时颈动脉彩色多普勒超声与TCD联合检查结果显示，颈动脉斑块形成阳性率明显高于颅内动脉狭窄，而颈动脉斑块形成或颅内动脉狭窄阳性率均明显高于颈动脉斑块形成阳性率。分析此结果，可能与颅内动脉轻度狭窄时血流速度改变不明显，从而造成漏诊有关。当颅内动脉斑块较小时，TCD并不能检测出来，而只有当颅内动脉狭窄引起血流速度及频谱明显改善时才能检测出来，因此颈动脉彩色多普勒超声与TCD联合检查能更有效地增加患者颈动脉及颅内动脉异变检出率。其中，动脉粥样硬化引起颅内动脉病变机制为：颈动脉粥样硬化病变是全身动脉粥样硬化病变的窗口，当颈动脉粥样斑块造成动脉管腔部分狭窄时，使狭窄远端脑血流形成低灌流状态，从而导致血栓形成和上游栓子的停滞，因此颅内血管管腔也因此逐渐变窄，引起斑块形成，从而促进颅内动脉硬化，导致局部脑组织缺血缺氧，进而导致神经功能障碍[10-11]。因此，颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死相关性较强，是脑梗死的重要危险因素[12-13]；其研究结果与Pierre-等[14]研究的一致。

表5 85例脑梗死组患者颈动脉彩色多普勒超声与TCD联合检测结果[例(%)]

颈动脉彩色多普勒能够对颈动脉狭窄程度、IMT、血流动力学变化、斑块形成以及其形态结构进行较好评价，TCD能准确检测出颅内血流动力学改变及测支循环代偿情况，两者联合检查能明确地反映颈动脉粥样硬化与脑梗死发生发展密切相关，不仅为脑梗死患者的治疗及预后提供可靠资料，还可为预防和治疗无症状的颈动脉硬化患者提供参考依据。