血液透析的风险分析与预防

张雯雯，卢 颖，徐菊芳

（上海市闵行区中心医院复旦大学附属医院，上海 201100）

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭肾脏患者最常用，最重要的血液净化方法，主要是利用透析装置中的透析器来清除中分子毒素。患者的自身状况加上操作过程的诸多因素使透析病人易处于医疗差错高风险状态。本文就透析过程中风险预防的相关研究和实践做一综述。

1 穿刺过程中潜在的风险预防

血管通路是血液透析病人的生命线，而动静脉内瘘是首选血管通路[1]，然而由于穿刺频率高、穿刺水平参差不齐、以及病人血管条件差等原因，内瘘血肿、血管狭窄、假性动脉瘤、血栓形成以及穿刺感染等风险也相应增加。沈建琴等[2]比较了离心穿刺法和向心穿刺法在维持性HD患者内瘘中建立血管通路时的优缺点，发现向心穿刺法能有效防止动静脉内瘘并发症发生，但对于透析血流量已低于200 ml/min的内瘘患者，选择向心穿刺法会出现透析血流量下降的风险。Ward等[3]报道了在超声引导下进行内瘘穿刺。超声引导插管不仅可以提高穿刺成功率，改善患者的体验感受，降低插管并发症，还可以最大程度地减少使用延误和导管依赖性，降低随后的医疗保健成本。静脉窗导针（VWING）是一种通过手术植入的钛装置，它安全有效，能促进不可移动的透析通路动静脉瘘（AVF）的插管。Forneris等[4]指出VWING能显著提高扣眼法的穿刺成功率，但是有感染的风险。

2 血透中透析装置相关的风险预防

近几年，有较多新闻报道出HD装置不良事件。由于病人对透析装置依赖性强，一旦出现问题将会严重威胁着病人生命安全。《急性血透并发症手册》也明确提出关于透析装置相关风险，如血透中空气栓塞、透析膜破裂等。正确评估血液透析装置，识别安全风险因素，提高操作人员的自身素质是确保血透装置始终处于最优条件与性能的必要因素。接受HD的终末期肾病患者并发心血管疾病的风险极大。连续血压（BP）监测系统可以早期监测血压变化，降低这类事件的发生率。研究[5]发明了一种电子听诊器，它使用傅里叶变换技术将动静脉瘘（AVF）的声音强度转换为血压数据，可以非侵入性地预测连续血压。目前的透析装置由于创新行技术的发展而不断改进，但患者安全仍然是一项巨大的挑战。为了改善患者的生活质量，开发小型人工肾以实现连续和个性化的透析治疗是今后重要的发展方向。

3 血透中与用药相关的风险预防

终末期肾病常伴有多种并发症，药物的多种使用使接受HD患者的药物清除变得更加复杂。选择合适的药物对患者的血压进行管理显得尤为重要，不仅能降低术后并发症的发生，也能提高患者的生活质量和生存率。张延秋等[6]选取了237例接受HD患者，进行静脉导管血细菌培养及药敏试验，分析了HD患者静脉导管相关感染病原菌的分布及其耐药情况，为临床合理使用抗生素提供了具体策略。对于尿毒症患者而言，合理选择用药是相当重要的。心血管疾病是慢性肾脏病者的常见并发症，且在维持性血液透析患者中更为突出。当接受HD患者并发心血管疾病时，制定合理抗血小板药物的使用方案至关重要。

4 血透中相关并发症的潜在风险

在透析过程中，并发症时有发生，如高血压，高钾血症，血液透析相关性低血压，心律失常等。并发症的危害毋庸置疑，可影响尿毒症患者的生存期和生活质量，同时也是病死率增加的重要因素。加强血液透析并发症的观察及有效的护理干预，可有效将透析风险化解到最小，对提高治疗效果，减少并发症，降低病死率均有重要意义。

预见性护理及相关性护理管理是减低透析并发症发生率的有效途径。姚婧[7]通过对血透病人实施护理干预后，急性并发症发生率明显低于对照组，护理满意度明显高于对照组。尹春红[8]通过对接受HD患者进行全面的护理管理后，发现HD风险发生率由往常的8.3%下降至2%，患者满意度由往常的88%上升至96%。早期诊断和预防也是控制HD并发症的主要方面。如为了预防高血压的发生，医务人员需及时调整透析方案、控制患者体重变化，避免高张液体的输入等。同时张英等提倡[18]要根据患者对药物的反应持续改进管理策略，确保临床治疗和患者愈后顺利进行。

5 其他相关的风险预防

此外，在临床中还应注意跌倒、静脉血栓以及健康教育等相关的风险预防。随着人口老龄化加剧，老年HD患者逐年增长，因老年患者者各项身体器官功能性降低，个性化的治疗方案对提高透析质量、改善预后有其重要意义，如强化分析与评估、加强锻炼、有效使用抗凝剂、设置辅助设施与标识以及重视教育等方式。血液病人的特点是病人需要长期透析，经济负担大，透析中的不适和疼痛都会影响病人的心理和生理感受，甚至出现自杀的念头，系统的健康教育和心理护理能提高病人对HD的认识，消除恐惧心理，提高患者满意度和依从性，研究报道采用个性化和强化教育的方式，可有效提高了病人的生存率和满意度[9]。

6 讨论和展望

HD是维持患者生命的关键性操作，风险高、专科性强，对医务人员的技能水平、职业道德及服务态度有极高要求。因此，HD操作人员应该认真分析血透工作中存在的风险，牢记和掌握血液透析相关专业知识和技能，规范操作程序，对于穿刺困难者应多想解决对策。

对HD过程中的各种风险的整理和分析，从而予以针对性、科学性、合理性的治疗策略，是预防突发事件的主要手段。开展预见性护理、循证护理是未来发展的主要方向，医务人员应以临床实践为参考依据，通过有效的的风险管理与原始研究进行整合，得出最佳的实践证据，降低透析风险和发生率。此外，化繁为简，将透析风险深入血液透析的每一环节，是目前HD应用实践的方向。

总而言之，优质的医务人员和合理有效的管理手段能保证血液透析工作的有序进行，从而提高患者的生活质量和生存率。