PBL联合CBL教学法在整形外科研究生临床教学中的应用

李大涛 张如鸿

【提要】目前，整形外科教学仍以传统的授课方式为主。运用有效的教学方法，达到预期的教学目标，是带教老师的重要任务。为了培养研究生独立钻研的精神，提高他们的临床实践能力及综合素质，我们将PBL 联合CBL 教学模式应用于整形外科研究生临床教学中，以期提高临床教学效果。

整形外科涉及学科范围广，临床实践性强，治疗方法多样，知识更新快，无统一教材指导理论学习。多数医学院本科阶段未开设整形外科课程，或仅以整形外科基础理论为选修课。目前，国内整形外科教学主要在研究生阶段完成，该阶段学生大部分时间用于相关的基础科研及临床医疗文书书写，临床学习时间有限。因此，系统学习整形外科理论知识和基本技能的时间不足，不同医学院、不同导师对学生临床学习的指导方法也不完全相同，使学生最终获得的临床知识及技能水平参差不齐。而研究生阶段学到的整形外科临床思维方法和基本技能将在其后续的职业生涯中产生深远的影响，因此在有限的培养时间内，使学生尽可能多地掌握整形外科基础理论、临床技能、思维习惯、研究方法是非常必要的[1]。

目前，整形外科研究生培养仍以授课为主（Lecture-based learning，LBL）和以病例为主的教学法（Case-based learning，CBL）[2]。LBL 教学法是一种传统的教学方法，主要以“教师教，学生学”为主的单向式信息传递教学模式。CBL 教学模式主要是以病例为先导、学生为主题的讨论式教学模式。

以问题为导向的教学法（Problem-Based Learning，PBL）是以问题为中心，以学生为主体，在教师的整体把握和指导下，引导学生主动参与，激发其主动学习的兴趣，以提高解决问题、文献检索和知识综合的能力[3]。PBL 适合理论知识教学，而CBL 教学法适合临床知识教学[4-5]，两者的结合在整形外科教学中有着很好的应用前景。

目前，整形外科研究生教学偏重科研能力的培养，忽视临床能力的培养。如何灵活运用各种教学方法，进行教学改革的尝试，从而达到预定的教学目标，是整形外科学教育的重要任务。我们将PBL 联合CBL 教学模式应用于整形外科研究生临床教学中，以期为整形外科教学提供新的思路。

1 目前整形外科教学方法存在的问题

整形外科的教学内容包括各种先天性畸形、获得性畸形和缺损的修复再造，以及体表肿瘤、瘢痕、皮肤软组织缺损修复和美容外科的相关知识。整形外科疾病多位于体表，相对容易对疾病做出诊断，但疾病的治疗往往有多种方案。例如创面的修复是选择皮瓣还是植皮，如何选择皮瓣或皮片的来源，以及如何进行术前设计等，对于学习者而言是极为困难的。当前整形外科教学主要有两种方法，教学查房形式的CBL 方法和专题讲座、读书报告、学术交流等形式的演讲式教学法，这两种教学方法能让学生获得广泛的知识，但无法让学生对所接触的专业知识有深刻的理解，更不可能达到掌握并灵活应用，其独立判断制定治疗方案仍存在困难。

2 原因分析

整形外科专业性强、涉及范围广，与众多学科密切相关，治疗范围几乎涵盖了人体各部位。与普外科、神经外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等众多学科存在密切关联[6]。每位患者由于畸形和缺损的程度千差万别，即使同一种畸形在不同个体上也表现出不同特点，例如同样是先天性小耳畸形，每个患者残余组织量，残余组织位置、形态，面部伴发其他畸形情况各不相同，从而导致修复方法不能千篇一律，需要个体化的治疗方案，很多畸形需要多次手术修复，同时要兼顾功能与外形的统一。另外，患者的个体差异，对手术方案、修复时间的选择影响较大，很难形成标准的术式。

3 教学过程的组织

3.1 分析病例，提出问题

学生对新入院的病例进行病史询问并查体，然后查找参考书及文献，根据辅助检查对疾病做出诊断、鉴别诊断，并查找相关的治疗方法，以及这些方法所涉及的相关基础知识。

3.2 查阅文献搜集资料

患者入院第二天晨交班时，教师根据学生对疾病的理解深度提出相关问题，分析各种方法的优缺点、注意事项，以及可能发生的并发症和预防措施。通过老师的引导，让学生更深入地进行相关理论知识的搜集与分析，并进行归纳整理。

3.3 集中讨论，解决问题

第三天可在老师的引导下展开讨论，就患者的病史、照片、影像等资料并结合相关的理论问题进行深入讨论，使学生对该病例涉及的问题有更深刻的理解。同时，由学生对该病例所选择的治疗方法进行记录，术中术后拍照，并随访治疗结果，在后续的教学活动中对随访结果进行讨论，使学生对手术方案的选择和手术效果有更直观的感受。每次讨论后由教师进行总结归纳，指出问题和不足。在讨论过程中教师参与分析，引导学生发言和提问，并解答相关问题。通过这样的培养模式，可使学生拓展知识的广度和深度，不断强化整形外科理论和临床知识的联系，并加深对疾病的认识。

4 讨论

整形外科实践性很强，多种教学方法都有应用，但传统授课教学模式仍占据主导地位[7]。传统教学模式比较抽象枯燥、难记忆，是以教师为中心，教师按书本内容进行讲解，学生处于被动地位，无法对知识结构全面把握，不利于学生创新能力的培养，故已无法满足临床教学的需求，尤其是以不同的亚专业疾病为教学单元进行教学时，不仅需传授学生解决问题的具体知识，还要培养学生的推理和处理复杂问题的能力，以培养创新性思维，并能对临床问题提出前瞻性思考。

PBL 联合CBL 的讨论式学习避免了单向传送知识的局限，使学生从消极接受变为主动学习，巩固了所学的知识和技能。这样的讨论式教学对培养研究生的科研能力也大有裨益，学生能在文献查找和讨论中找到研究的切入点。PBL 联合CBL 的教学法在教学活动中调动了学生的学习兴趣和学习的主动性，通过预先对问题所涉及知识点的查找、归纳、总结，以及教学过程中的集体讨论，提高了学生的自学及独立判断解决问题的能力，提高了学生的学习热情和求知欲。

PBL 教学法适合理论知识的学习，而整形外科因其自身学科特点，单纯的PBL 教学不够生动，不能激发学生的热情。而PBL 与CBL 教学法结合则实现了理论知识与临床知识的深度融合，学生对知识认识的深度和掌握的牢固程度增加。

在教学过程中，通过搜集临床病例资料，结合相关的知识点，使研究生在有限的临床学习时间内接触大量的知识，这些完整的病例资料通过不断优化的问题设计，使研究生掌握的整形外科知识更加全面。

PBL 与CBL 教学法的结合是一种灵活而高效的教学模式，是整形外科教学的发展方向，通过病例作为引导，提出问题，启发学生主动学习，进一步通过讨论加深对知识的理解。两种方法的结合进一步提高学生临床思维能力和解决实际问题的能力，培养学生的自学能力和创新精神，促进学生从多方面、多角度考虑问题[8]，在整形外科研究生培养过程中值得探索和应用。

PBL 联合CBL 教学法也存在一定的局限性。由于国内教学过程受传统文化影响，很难在课堂上形成热烈的讨论，学生的积极性很难调动。PBL 结合CBL 教学法也需要占用老师大量的时间，因此也需要有效地调动教师的积极性。