浅谈全髋关节置换术的年轻化

赵德伟程亮亮

（大连大学附属中山医院，辽宁大连116001）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗髋关节终末期疾病的常用手段，可以有效地改善患者的生活质量，是一项非常成熟的技术，已得到广泛推广。近年来，THA的数量逐年增多，2007年美国髋膝关节协会（American Association of Hip and Knee Surgeons,AAHKS）的研究报告指出全球已有超过50万的THA病例，预计到2030年THA的增长率将达到174%[1,2]。其中，65岁以下患者的比例超过了50%，并且呈现出逐年增长且年轻化的发展趋势[1,2]。

关节置换术的年轻化会带来许多问题。由于中青年患者活动量大，体力劳动、体育运动较多，因此中青年患者的假体脱位、假体松动等并发症均高于老年人，关节翻修率亦高[3]。患者接受关节置换时越年轻，日后接受二次翻修术的可能性越大，甚至有的患者需要接受多次翻修术。60岁以下患者进行THA后再次翻修的概率在15%～30%[3,4]。再次手术不仅增加了患者的痛苦，手术难度也非常高，对手术医师也是一次挑战。翻修的次数越多，手术难度就越高，发生手术并发症的概率也就越高。

关节置换术的年轻化是手术量增长的一个主要原因。导致关节置换术患者年轻化的因素包括两方面：

一是患者发病年龄及关节置换需求的年轻化。过量饮酒、使用激素等原因使得股骨头坏死发病率在中青年人群中明显增高，髋关节撞击综合征、髋关节骨关节炎等疾病的发病率也越来越高且趋于年轻化，这些均导致了患者发病年龄的年轻化。另外，中青年患者需要面临家庭及社会的压力，越来越倾向于快速康复，一般的保守治疗或者保髋手术等治疗方案需要较长的康复时间，而关节置换术的康复时间相对较短。因此，部分中青年患者从康复时间的角度上更倾向于选择关节置换术，以便更早地回到工作岗位上，减轻家庭及社会压力。

二是手术医师对患者关节置换手术指征把握的不准确。由于我国关节置换术的准入制度与行业规范尚不完善，开展关节置换术的医院已经扩大到二级医院，许多医师的临床经验欠缺，对手术指征的掌握尚不够准确，同时缺少显微修复等保髋手术的临床经验。因此，对于患有髋周疾病的中青年患者，如果保守治疗效果欠佳便会考虑关节置换术。另外，各种新材料假体的不断涌现以及商家对其大力宣传使得外科医师对关节假体的使用寿命越来越有信心，认为人工关节假体的耐磨损度能够满足中青年患者的需求，因此，对关节置换的年龄指征放得越来越宽。

对于一些髋关节疾病患者来说，除了关节置换手术以外，还有药物治疗、物理治疗、保髋手术等方法。例如，早中期的股骨头坏死可采用带血运骨瓣移植、旋转截骨等保髋手术方法[5,6]，早中期的发育性髋关节发育不良可采用髋臼周围截骨术、3D打印髋臼补块修复等保髋手术方法[7,8]。保髋手术为患者增加一次保留髋关节的机会，使关节置换术的手术时间尽可能地延后，或者免于关节置换术。只有准确的诊断髋关节疾病，对不同时期采取阶梯治疗，严格掌握手术适应证，才能为患者提供最佳的治疗方案。髋关节病患者应在保守治疗或保髋手术方案之后，不得已的情况下再选择关节置换术。

对于仅能采取关节置换治疗的疾病，外科医师需严格掌握其手术适应证，同时，还需要提高手术技术，推进个体化、精准化治疗，推动快速康复理念普及，完善关节登记随访系统等，以便为患者提供最佳、最优的治疗方案。

1 提高手术技术，减少医源性手术失败率

人工关节的使用寿命与假体材料和工艺、外科医师的手术技术、患者的日常活动量相关。从医师的角度，只有不断地提高手术技术才能尽可能地延长假体使用寿命。中国医师协会、中华医学会等学术组织需要逐步建立完善的关节置换技术规范化培训机制和体系，通过培训提高不同地区、不同级别医院的整体水平。同时，建立健全关节置换准入制度及监管制度，严格管控手术资质认定与技术管理规范，提高外科医师的手术技术，减少手术失败率。

2 推进个体化、精准化治疗

个体化、精准化手术是关节外科发展的方向，随着计算机辅助设计与3D打印技术的不断发展，个性化的手术导板和人工假体已经开始应用于临床[9]，可能在不久的将来得到飞速发展。3D打印技术是数字化技术的集中体现，可以制定高精度的手术方案，实现手术的个体化、精准化，提高高难度手术的成功率。

导航技术及机器人系统也逐渐应用于骨科手术领域[10-12]，可以将误差控制在长度1 mm、角度1°的范围内，严格把握假体位置的准确性，使其精确匹配，减少远期假体磨损、松动等并发症，提供更好的关节功能，延长人工关节的使用寿命。

3 推动快速康复理念的普及

快速康复理念是通过微创化的手术与积极有效的围手术期处理，包括多模式镇痛、预防血栓、预防感染、术中及术后的体液控制、早期康复锻炼等，多学科协作，减少手术并发症，促进康复进程，缩短住院时间，降低住院费用，提高患者满意度。

4 完善关节登记及随访系统

与欧美发达国家相比，我国的关节登记随访系统仍有较大差距，缺乏大样本长期随访资料，目前参考的流行病学资料均来自于欧美等国家，但实际上中国人的解剖学特点与欧美人还是有些差别，不能一味地参照欧美的数据。通过建立完善的关节置换登记系统可以逐步积累数据，获取完善的流行病学资料，以论证导致手术失败的危险因素，不断提高关节置换成功率，延长假体使用寿命。同时，完善的大数据可以获取中国人关节的解剖学特点，促进假体制造水平，研发出更适合中国人的关节假体。

“路虽远行则将至，事虽难做则必成”，相信通过不断的努力与创新，我国关节外科医师会克服各种困难，逐步规范，达到国际一流水平，造福广大患者。