27例多发性骨髓瘤合并肾功能不全患者护理分析

2019-01-03梁文娜张红娟

浙江临床医学 2019年4期

梁文娜张红娟

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是由于骨髓中克隆性浆细胞异常增生分泌单克隆免疫球蛋白或M蛋白的血液系统恶性疾病。中位发病年龄60岁左右，其典型的临床表现为贫血、感染、骨痛、肾功能不全及高钙血症等。其中有20%～50%左右的MM患者在确诊时已进展至肾功能衰竭阶段［1］。合并肾功能衰竭的MM患者，常规化疗同时需要进行血液透析治疗，总体预后较肾功能正常者差。现总结本院血液科及肾脏病科MM合并肾功能不全患者27例，将其治疗中的护理经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2016年1月本院收治MM肾病患者27例，其中男16例，女11例，中位年龄56.7岁，其诊断符合MM标准［2］。其中IgG肾病 18例，IgA肾病 4例，轻链型肾病5例。所有27例患者中，血肌酐水平均＞177μmol/L，有5例患者血肌酐＞442μmol/L，有行血液透析的指征。

1.2 治疗方案 20例患者行PICC置管术，7例患者行颈内静脉置管术。17例患者予PD（硼替佐米/地塞米松），4例患者予PAD（硼替佐米/吡柔比星/地塞米松），6例患者予PCD（硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松）。其中设定血肌酐水平均＞177μmol/L为肾功能衰竭，＜132.6为肾功能正常［3］。

1.3 治疗结果所有入组的患者平均治疗4～6个疗程，其中5例患者化疗过程中联合血液透析治疗。其疗效评判依照国际骨髓瘤评判标准（IMWG）进行，划分为完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（GVPR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。27例患者中5例达完全缓解，14例达部分缓解，5例病情稳定，3例因病情进展死亡，其中主要不良反应为周围神经病变及骨髓抑制。

2 护理

2.1 与疾病本身相关护理（1）骨痛护理：MM由于骨髓瘤细胞在骨髓中克隆性增殖，导致骨质破坏严重，部分患者合并高钙血症。大部分患者常全身疼痛及病理性骨折甚至并发截瘫［4］。患者骨痛入院后给予安抚，消除疼痛带来的焦虑抑郁，疾病活动期时嘱卧床，避免患者起床后造成或加重病理性骨折，遵医嘱给予双膦酸盐抑制骨折破坏。对疼痛剧烈的患者，运用数字疼痛评分，数字范围0～10，0代表“无痛”，10代表疼痛无法忍受［5］，对于＜5分患者给予适当安慰，必要时并遵医嘱给予非甾体抗炎药；＞5分患者遵医嘱给予曲马多或鸦片类药物，并记录使用后疼痛改善情况及药物的副作用。对于已经出现病理性骨折的患者请骨科医师会诊，协助骨折的治疗。（2）贫血护理：MM患者常合并不同程度的贫血，主要原因包括骨髓瘤细胞大量异常增生抑制正常红系细胞增生以及肾功能衰竭导致球旁细胞分泌的促红细胞生成素分泌减少；另外化疗药物的骨髓抑制也会引起贫血。轻度贫血患者嘱其多休息，避免运动量过大影响心肺功能，多进食富含铁丰富的食物如瘦肉、虾类及菠菜之类；中度及重度贫血患者嘱其多卧床，给予吸氧，避免走动后引起晕厥、摔倒等情况发生。治疗上根据患者情况可给予输注悬浮红细胞，促红细胞生成素减少患者可尊医嘱给予皮下注射促红细胞生成素。本组患者中贫血的有23例。4例行红细胞输注的，5例给予EPO治疗，头晕乏力等症状好转。（3）感染护理：MM患者由于克隆性浆细胞存在，抑制了正常浆细胞的生存，从而显著减少正常免疫球蛋白的产生，体液免疫系统功能受到抑制；另外T细胞生存也受到抑制，细胞免疫系统功能减弱。所以MM患者常合并各种感染，如上呼吸道感染、肺部感染等。发生感染的患者，根据主管的医师医嘱，按时按频率给予抗生素治疗，做到有样必采原则如痰培养时咳出深部痰液、尿培养时取清洁中断尿液、抽取血培养等做到双侧双瓶血培养，皮肤消毒感染，避免表皮葡萄球菌等细菌污染，影响治疗结果。高热不退患者给予退烧药物时，应密切关注药物副作用，关注有无出汗及检测血压水平，避免应大量出汗导致血容量不充足引起休克产生。患者入院后未发现感染情况，做好预防感染护理准备，给患者病房定期消毒，减少探视时间，家属探视时嘱其带口罩，有上呼吸道感染者，家属拒绝探视。并嘱其不要进食不洁食物及辛辣刺激等食物，进食后嘱患者行康复新及依信漱口，大便后清洗肛门，女性患者嘱其保持会阴部清洁。白细胞减少的患者给予层流床罩预防感染。若反复感染或严重的感染危及生命时候可考虑使用免疫球蛋白，在大剂量激素使用的同时应预防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染［6］。（4）血液透析护理：MM患者临床有恶心呕吐、乏力、尿量减少等症状，肌酐进行性上升达到血液透析指征时可行血液透析治疗，清除体内肌酐及尿素等相关毒素。行血液透析前需行股静脉置管，置管处导管因固定妥善，并保持清洁干燥，应定期换药，并注意无菌操作及手的清洁卫生。血液透析时若因超滤过快、超滤量过大等一些原因导致患者血压偏低，若患者出现低血压症状心电监护提示低血压存在应立即告知医生，并减慢透析量或暂停透析，遵医嘱给予适当补液，并监测患者血压情况。本组患者中5例行血液透析，过程中均有轻度血压偏低，补液后好转。

2.2 与化疗药物相关护理（1）周围神经病变护理：MM周围神经病变发病率高，临床上主要表现为感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状及体征。其病因分为两类，第一类骨髓瘤疾病本身相关的周围神经病变，包括M蛋白、继发性代谢异常、肿瘤压迫及浸润；第二类药物治疗相关周围神经病变，硼替佐咪治疗相关、沙利度胺治疗相关、长春新碱及顺铂治疗相关等［7］。通常表现为麻木、灼热、虫爬、触电等感觉，有痛觉过敏，分布如手套及袜子样，部分患者有躯体剧烈的疼痛。本组病例中，2例严重的疼痛不能耐受的患者停用硼替佐米，并按照疼痛指南给予止痛治疗，并补充弥可保及维生素B。5例患者出现轻微手脚麻木，给予补充弥可保后好转。严重周围神经病变患者停药后症状恢复慢，可联合疼痛科及针灸推拿科会诊，制定治疗及恢复方案。（2）化疗药物副作用护理：化疗药物对血管有腐蚀作用，所以化疗药物避免从外周血管进入体内，应由深静脉进入，从而避免化疗毒性药物引起静脉炎以及其他并发症的出现。化疗药物会引起骨髓抑制，导致全血细胞减少，可能引起感染出血等风险。对于3～4级骨髓抑制患者，注意预防感染、出血等风险，若有发热出血等临床表现积极回报医生，根据医嘱给予抗感染及成分输注血小板治疗。另外使用阿霉素类药物时应注意心脏毒副作用，注意关注心电监护波形，若有患者出现胸闷、心悸、胸痛等症状应积极告知医生给予相关检查如心脏超声、心电图、BNP、肌钙蛋白等，并嘱患者卧床、吸氧。

2.3 安宁疗护探索安宁疗护近几年来引起关注度较高，旨在提高患者的生命质量，以期患者能够安宁、平静、无痛苦、有尊严地走完人生的最后阶段［8］。其主要的内容主要包括下面几方面：（1）身体照护：身体的舒适是富有同情心的照护的核心特点；（2）文化和持续照护；（3）心理和精神照护；（4）社会方面的照护；（5）心灵、信仰和存在方面的照护；（6）临终患者的照护；（7）道德、法律和宗教方面的照护［9］。需要以控制症状，以提高生活质量为主的姑息治疗的疾病如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、肾功能衰竭等，当疾病进展进入终末期均可进入安宁疗护模式。作者对其中1例进展MM患者进行安宁疗护探索实践。（1）心理健康支持。患者对本身疾病的恐惧或者化疗过程中产生并发症及副作用对患者产生巨大躯体及心理的创伤，并出现一定程度的情绪障碍，影响患者的生活质量及康复，并有可能加速病情的进展［10］。所以作者对该患者进行一定程度宣教及心理疏导。责任护士跟患者建立良好的关系，取得患者信任，运用治疗成功的案例给予患者鼓励，并有战胜疾病的信心。跟其沟通尽量让其说出可能引起焦虑或抑郁的原因，给予心理安慰，并对上述原因进行分析。并告知患者化疗前后应注意事项，发生化疗副作用及其他相关并发症时，及时反馈给主治医师，采取相应的措施。（2）家属病情谈话告知。家属的心理也是安宁疗护中的一项内容，作者配合主管医师告知患者家属疾病的发生发展情况，让家属充分了解疾病相关知识，选择合适的治疗方案，安慰其情绪变化，并指导其安慰患者情绪。（3）提供相应的善后指导。对于该例临终的患者，告知其家属肿瘤晚期患者不可治愈性，积极抢救可能会增加患者痛苦，该家属表示放弃进一步气管插管或至ICU进一步就诊以及其他有创诊治，并签署放弃气管插管等告知书，告知其善后相关的服务如善后处理流程等。安宁疗护需要多学科共同合作且需要多方面的疗护过程，目前作者所做的有许多不足和不规范的地方，并且困难重重，今后通过更多的努力，进一步提高本院安宁疗护的水平。