高原地区血液透析患者难治性高血压治疗体会

谢 戈，郭 勇

（解放军陆军第955医院内科，西藏 昌都 854000）

心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病的主要并发症，也是慢性肾脏病患者死亡的首要原因。终末期肾脏病患者高血压十分常见，发病率为70%～90%，多数终末期肾脏患者的心血管疾病与高血压相关，高血压是影响血液透析（HD）患者生存质量和存活率的主要危险因素之一，纠正高血压，维持HD患者血压平稳尤为重要。我院地处海拔3200米的高原地区，因其含氧量低，气候干燥，在HD患者中，高血压的发生率更高及对心血管系统的损害更加严重。我科血液透析室收治的血液透析患者中发生难治性高血压，浅谈治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

慢性肾功能不全尿毒症期患者50例在我科行常规血液透析，均为藏族，其中，男37例，女13例，年龄15～76岁，平均年龄58岁，高血压性肾病12例，余为其它疾病肾损害。在治疗期间均有不同程度高血压史，按标准有诊断15例在治疗期间为难治疗性高血压。

1.2 治疗

（1）患者均为藏族，要给患者及其家属讲解血液透析患者生活规律，改变其饮用酥油茶的饮食习惯，因酥油茶含有大量水、食盐、及茶类物质，都不利于控制血压。

（2）对患者实行心理疏导，包括家人的关心；病友之间相互交流；医护人员定期集中讲解控水、饮食等生活中的小常识，使患者积极配合血液透析治疗。

（3）根据患者近期症状、体征及辅助检查，调整好干体重，充分血液透析，每周三次，每次4小时的情况下，根据患者病情适当延长至每次4.5～5 h的透析时间，根据患者经济情况，每月行1～2次血液灌流。

（4）个体使用降压药物：15例患者均首先选择使用长效钙离子拮抗剂（BBC），血液透析时BBC药物不受影响，药效可以平稳保持，在此基础上加用血管紧张素受体抑制剂（ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），还可加用β受体阻滞剂，根据患者病情调整用量，均尽量使用长效降压药物。

2 结 果

经治疗1～3个月，11人血压平稳下降，到达理想血压，继续行常规血液透析治疗；2人并发脑出血，经抢救无效死亡；2人无改善，转入平原地区医院，经血液透析、血液灌流及血液透析滤过等综合治疗后，血压下降，达到理想血压后返回高原，继续在我科行常规血液透析治疗。

3 讨 论

难治性高血压的概念：美国高血压预防治疗最新指南（JNC7）提出：服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理（必须包括利尿剂）的降压药物，血压仍大于等于140/90 mmHg，发生率5%～18%；高血压最佳治疗（HOT）研究7%。HD难治性高血压目前没有明确定义，有人提出：HD患者在达到“干体重”后，经合理用三种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平。HD患者难治性高血压的病因：（1）心理因素；（2）未达到干体重；（3）HD患者血管舒张功能受损；（4）降压药使用不当；（5）动脉钙化，僵硬度增加；（6）动脉血管狭窄或畸形；（7）PTH增加；（8）促红素的使用；（9）透析相关性。维持性血液透析患者的血压控制好坏，直接影响患者的生存质量，加强宣教，健康饮食，提高患者依从性是至关重要因此，在对高原地区（HD）患者难治性高血压治疗要注意心下几点：

（1）科学制定“干体重”：“干体重”是反应患者的真实体重，根据患者透析后的症状、血压和近期的检查，结合患者的生活，动态制定出“干体重”。

（2）对患者实行科学“管理”：1）自我管理：要引导患者正确认识自身疾病，有积极乐观的生活态度，自觉配合血液透析治疗；2）家庭管理：家庭成员要多陪伴患者，鼓励患者在透析后4小时，多做力所能及的事，使患者回归家庭，回归社会，要让患者感觉到在家庭中是不可缺少的一员而不是家庭及社会的负担。3）医务人员管理：利用微信及院内集中等平台，给患者讲解透析中的饮食注意事项，对控水、控盐、控钾、控磷等小知识。对医从性好的患者给予鼓励，并请其向病友讲解心得，对医从性差的患者要从心理上多做工作，同时也要指出缺点，要求患者配合血液透析治疗。

（3）充分血液透析：在常规血液透析过程中，根据病情适当延长单次透析时间，可使单位时间超滤量波动小而影响血压波动。

（4）纠正贫血：血液透析患者贫血多发，在高原地区因空气含氧量低，易刺激骨髓造血功能，因此在纠正贫血时，使用促红细胞生成素及铁剂、叶酸等药物时，根据患者血红蛋白即时调整用量，宜使患者血红蛋白保持在100～110 g/L。

（5）降压药物的使用：

1）同时考虑降压效果与副作用；2）注意药物的透析清除率；3）选择剂型与给药时间；4）透析时血压是否下降；5）某些长效药物可每周3次透析后给药。