经皮撬拨复位克氏针内固定治疗儿童Judet Ⅳ型桡骨颈骨折疗效观察
2019-01-03申毅,程富礼,景小博
研究显示， 桡骨颈骨折占儿童全部骨折的1.0% ～2.7%， 占儿童肘关节骨折的5.0% ～10.0%， 发病年龄多在4 ～14 岁之间［1-2］。 治疗方案的选择取决于桡骨颈骨折的Judet 分型， 目前认为Judet Ⅰ型和Ⅱ型可行保守治疗， Judet Ⅲ型和Ⅳ型需要行手术治疗［3］。 近年来， 经皮撬拨复位克氏针内固定术因创伤小、 操作简便和恢复快等优势，被逐渐应用于桡骨颈骨折的治疗， 并取得了良好的效果［4］， 但单枚克氏针撬拨复位多不易复位骨折，最终需改为切开复位， 加重肘关节损伤， 降低治疗效果。 为此， 笔者于2015 年11 月至2018 年1 月采用2 枚克氏针经皮撬拨复位内固定术治疗了19例Judet Ⅳ型桡骨颈骨折患儿， 现报告如下。
1 临床资料
本组共有患儿19 例， 均为2015 年11 月至2018 年1 月郑州市骨科医院小儿骨科收治的JudetⅣ型桡骨颈骨折患儿， 其中男性8 例、 女性11 例，年龄6 ～13 岁， 平均8.2 岁； 左侧桡骨颈骨折者13例， 右侧桡骨颈骨折者6 例； Judet 分型为Ⅳa 型者8 例， Ⅳb 型者11 例； 合并尺骨鹰嘴骨折者3 例，合并前臂皮肤撕裂伤者1 例； 致伤原因为高处坠落者2 例， 骑平衡车、 滑板车、 跳跳车摔倒者10 例，蹦床掉落者3 例， 奔跑摔倒者4 例。
2 方法
2.1 手术方法
患儿取仰卧位， 全身麻醉， 外展患肢， 肘关节伸直， 前臂外旋并于肘关节外下方骨折处做体表标记； 在X 线透视下自标记处向下倾斜60°刺入1 枚克氏针， 并沿肌间隙进入； 当针尖触碰到桡骨骨质后， 沿骨皮质向桡骨近端滑移至出现落空感后沿骨折方向插入， 以针尖与骨折面交叉点为支点， 桡骨头外侧皮质为应力点撬拨桡骨头复位桡骨颈， 维持克氏针的倾斜角度由外上向内下固定骨折端； 然后另取1 枚克氏针， 在X 线透视下沿桡骨近端干骺端由外上向内下固定骨折端。 2 枚克氏针尖端均穿透对侧骨皮质， 术中通过旋转前臂确定骨折端复位及固定的稳定性。 术后予以肘关节屈曲90°、 前臂中立位长臂石膏托外固定。
2.2 观察指标及评价标准
记录患儿手术时间、 术中出血量、 并发症发生情况、 骨折愈合时间及患肢功能恢复时间与恢复程度。
采用肘关节角度计对肘关节活动度进行评价，并采用Métaizeau 功能评价标准［5］判定临床疗效：良好， 活动无受限； 较好， 屈伸或前臂旋前旋后受限＜20°； 一般， 屈伸或前臂旋前旋后受限20 ～40°； 不良， 屈伸或前臂旋前旋后受限＞40°。
3 结果
19 例患儿的平均手术时间为20.4 min （15 ～35 min）、 术中出血量为2.9 mL （1 ～5 mL）。 术后所有患儿均未出现感染、 骨化性肌炎、 尺桡骨近端融合、 肘关节不稳定等并发症， 骨折均获骨性愈合， 平均愈合时间为4.5 周（4 ～7 周）。
术后即刻患儿肘关节平均屈曲145° （130 ～151°）、 伸直3° （0 ～5°）、 旋后82° （80 ～85°）、旋前83° （80 ～86°）， 最终肘关节屈伸及旋转功能均恢复正常（不影响日常生活）， 平均恢复时间为11 d （7 ～19 d）。 随访12 个月时， 19 例患儿经Métaizeau 功能评价标准评定的临床疗效均为良好。
4 讨论
儿童桡骨颈骨折常由间接暴力所致， 如复位不及时或复位不良可形成游离体， 导致桡骨头缺血性坏死。 另外， 肱桡关节旋转轴位于桡骨头中心， 若桡骨头中心与桡骨干纵轴中心在力线上出现偏移，会阻碍肱桡关节平滑旋转， 导致前臂旋转功能障碍。 因此， 儿童桡骨颈骨折的复位效果将对其预后产生决定性影响［6］。 研究显示， 儿童桡骨颈骨折治疗方案［7-8］的确定主要取决于患儿的年龄、 桡骨颈骨折近端的成角和水平移位情况， 如目前临床上针对Judet Ⅳ型桡骨颈骨折多采用经皮撬拨复位克氏针内固定予以治疗［9］。
本研究中， 笔者对19 例Judet Ⅳ型桡骨颈骨折患儿采用经皮撬拨复位克氏针内固定治疗， 患儿平均手术时间为20.4 min、 术中出血量为2.9 mL；术后所有患儿均未出现感染、 骨化性肌炎、 尺桡骨近端融合、 肘关节不稳定等并发症， 骨折均获骨性愈合， 平均愈合时间为4.5 周， 肘关节屈伸及旋转功能均恢复正常， 平均恢复时间为11 d； 随访12个月时， 19 例患儿经Métaizeau 功能评价标准评定的临床疗效均为良好。 可见， 经皮撬拨复位克氏针内固定治疗儿童Judet Ⅳ型桡骨颈骨折手术时间短，术中出血量少， 术后恢复快， 且手术操作简便， 疗效显著。 手术过程中以插入骨折间隙的克氏针作为杠杆， 远端骨折面为杠杆支点， 桡骨头外侧皮质为应力点， 将向外下方成角或嵌插移位的桡骨头向上撬拨至桡骨干中轴线上方， 使其恢复对位对线， 促进肘关节的屈伸及旋转功能恢复正常。
综上所述， 经皮撬拨复位克氏针内固定治疗儿童Judet Ⅳ型桡骨颈骨折效果显著， 且手术创伤小，术后恢复快， 值得临床推广应用。 值得注意的是，为减少术后并发症的发生， 手术过程中应严格无菌操作， 术后裸露针尾用碘伏棉球缠绕， 并定期更换， 以预防感染； 使用直径为2.0 mm 以内的克氏针， 术后5 周拔除， 避免桡神经损伤及桡骨头坏死； 术后循序渐进进行功能锻练， 避免骨化性肌炎的发生。
