锁骨远端不稳定性骨折治疗需重视喙锁韧带的修复

周军 李潇 刘益民 唐晓俞 林浩东

锁骨远端不稳定性骨折是指伴有喙锁韧带断裂的锁骨远端骨折，其发生率约占锁骨远端骨折的 10%～15%[1]，文献报道这类骨折保守治疗骨不连的发生率约为 30%[2-4]。Neer 在 1968 年提出将锁骨远端骨折分为三型，其中 Neer II 型被认为是不稳定类型，并将其分为两个亚型，IIA 型是锥状韧带及斜方韧带完整，骨折位于韧带近端；IIB 型锥状韧带断裂，斜方韧带完整连于骨折远端[5]。Craig 对上述分型进行了补充，增加V 型粉碎性骨折即锁骨下方骨皮质骨膜撕裂伴喙锁韧带损伤，断端内侧向上移位[6]；V 型和 II 型类似，同为不稳定类型，近年来关于如何重建其稳定性的研究从未停止过，但遗憾的是目前还没有文献报道治疗这类疾病的金标准。

喙锁韧带断裂是锁骨远端骨折发生不稳定的基础，因此如何重建喙锁韧带是将不稳定转为稳定的关键所在。近年来随着手术技术的日益成熟以及内固定材料的不断发展，相关的手术方法也越来越多。根据生物力学特性可将手术方式大体总结为以下三类：

第一类是刚性固定：如锁骨钩钢板、解剖锁定钢板、双钢板固定、喙锁螺钉等。锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折已有 20 余年，目前仍是应用较为广泛的内固定物。其原理是利用杠杆原理，不仅为远端骨块提供稳定的压力，而且无需修补喙锁韧带，临床效果大多满意。但随着研究的深入，不少文献报道锁骨钩钢板存在肩锁关节处疼痛、活动受限、肩峰下溶解、应力集中钢板断裂等诸多并发症[7-8]。Davut 等[7]采用钩钢板治疗28 例移位的锁骨远端骨折，其中 9 例出现肩峰下撞击症，7 例肩峰下表面骨溶解，4 例出现肩锁关节炎。谭虎成等[8]分析了 12 例锁骨远端骨折内固定失效原因，其中钢板折弯 1 例，钩钢板断裂 4 例。因此国内外学者均建议骨折愈合后尽早取出钩钢板[9-11]。基于锁骨钩钢板的诸多不良并发症，其在临床应用中已逐步被新型内固定材料取代。解剖锁定钢板远端多方向锁定螺钉特别适用于干骺端骨折[12]。此外由于锁骨远端解剖锁定钢板的位置不涉及肩锁关节和肩峰，可避免肩峰撞击、肩袖损伤以及肩峰骨折等并发症。邹振吕等[13]发现解剖锁定钢板虽然避免了钩钢板的诸多不良并发症，但对于远端骨折粉碎、合并喙锁韧带完全断裂的患者，却难以实现骨折稳定固定。因此，单一使用解剖锁定钢板治疗不稳定性锁骨远端骨折难以获得肩锁关节的稳定。李亮等[14]通过临床对比研究发现双钢板的术后并发症明显少于锁骨钩钢板。利用微型双钢板治疗锁骨远端粉碎性骨折的优势在于：( 1 ) 远端至少 3 枚螺钉固定；( 2 ) 不同方向螺钉提供可靠的把持效果；( 3 ) 可在垂直平面上固定锁骨远端；( 4 ) 远端不涉及肩锁关节；( 5 ) 可帮助喙锁韧带在无张力情况下自然愈合。李亮等[14]报道虽然双钢板固定可以获得满意的临床疗效，但也存在不足：其高昂的植入物价格增加了患者的经济负担；双钢板植入意味着更加广泛的软组织剥离，增加骨不连风险；这种刚性固定是否能够满足肩锁关节的微动仍缺乏长期大量的临床研究。喙锁螺钉最初被用于治疗肩锁关节脱位，后亦用于治疗锁骨远端骨折，其具有创伤小、愈合率高、费用低等优点[15-16]。近年来研究发现喙锁间的坚强固定不仅妨碍了肩胛骨与锁骨的同步旋转活动，而且应力集中，从而增加了退钉、断钉的几率；且上肢外展受限，无法进行早期功能锻炼。肩锁关节为微动关节，弹性固定方式更加符合生物力学，因此喙锁间弹性固定成为学者们研究讨论的热点[17-19]。

第二类是弹性固定：如克氏针张力带、双纽扣钢板、钛缆、缝合锚、涤纶带等。克氏针张力带固定是最早的传统治疗方法。克氏针张力带固定虽然操作简便，但是再脱位发生率极高，而且固定需穿过肩锁关节，易造成断针移位，无法早期进行功能锻炼。江涛等[20]报道了克氏针张力带联合铆钉重建喙锁韧带，指出其并发症有克氏针松动、复位丢失、迟发性感染等。随着社会经济水平的提高，人们对于功能恢复的要求也随之提高，这种传统的内固定材料逐步被取代。随着近年来关节镜技术的成熟，微型钢板为关节镜下修补喙锁韧带提供了可行性。陈建海等[21]报道了 17 例关节镜下双纽扣钢板固定治疗锁骨远端不稳定骨折，临床效果满意。应用关节镜技术的优点是创伤小、能够早期进行功能锻炼、不需要二期取出内固定物、弹性固定、允许微动、符合生物学固定原则。然而关节镜也有局限，在临床应用时间较短，随访时间有限，同时关节镜技术学习曲线长，其疗效有待进一步观察。钛合金钛缆柔软易弯而抗拉力性强，其硬度同皮质骨接近，不易磨损断裂；同时其抗延展性强，张力合适，既能维持肩锁关节的良好稳定又可避免过大的剪切力切割锁骨，还具有生物相容性好等优点。葛勇等[22]利用钛缆治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折 37 例，所有临床病例均获得满意的疗效。可见钛缆可作为一种弹性固定材料替代喙锁韧带。缝合锚是一种相对微创的手术技术，通过缝合锚联合不可吸收线进行骨折端的环扎固定。Mirbolook 等[17]报道了 43 例患者通过闭合复位缝合锚固定，不切开骨折部位，也不暴露肩锁关节，获得了满意的临床疗效，并且不需要二次手术取出内固定。目前还没有文献报道这种缝合锚长期留存体内对人体是否有不良影响。涤纶带替代喙锁韧带治疗重度肩锁关节脱位，具有人工韧带的作用，其有相当强的抗拉力作用，并且有一定的张力。其优点是手术创伤小、操作简单安全、适宜早期功能锻炼、术后患者功能恢复满意，同时还能避免肩锁复位固定术的并发症及二次手术。Webber等[18]报道采用涤纶带固定治疗锁骨远端骨折，所有患者均获得临床愈合，无不良并发症发生。

第三类是联合固定：解剖锁定钢板 + 钛缆、解剖锁定钢板 + 缝合锚、微型钢板 + 双纽扣钢板等。每种手术固定方式各有优缺点。周军等[19]利用解剖锁定钢板联合钛缆修补喙锁韧带治疗 Neer IIB 型锁骨远端不稳定骨折，共计 15 例，随访结果显示肩关节 Herscovici 疗效评定优良率为 86.67%，无不良反应发生。这种联合固定方式为骨折端提供了更为稳定的修复环境，极大的降低失败率。黄晓文等[23]报道了应用锁骨远端解剖锁定钢板联合缝合锚治疗锁骨远端不稳定骨折，认为对锁骨远端不稳定骨折运用这一方法治疗在肩关节功能恢复方面有明显优势，值得推广。宋等[24]认为喙锁韧带损伤与锁骨远端骨折同为不稳定性因素，应一并修复。他们利用微型钢板固定锁骨远端骨折，双纽扣带襻钢板修补喙锁韧带治疗了 20 例锁骨远端不稳定性骨折，临床随访取得良好结果。

Neer II 型与 Craig V 型为锁骨远端不稳定性骨折主要类型，共同特点是远端骨折块偏小甚至为粉碎型，伴随喙锁韧带损伤。目前已有文献报道了多种修复方式，主要集中讨论的热点为是否需修补喙锁韧带。Rieser等[25]用生物力学实验证实了对于锁骨远端不稳定性骨折联合固定优于任何一种单一固定方式。Fleming 等[26]指出不论采取何种内固定方式，术中修复喙锁韧带是较为稳妥的选择。Harris 等[27]测量了喙锁韧带 ( 锥形韧带和斜方韧带 ) 在单轴向负荷下的断裂负荷是 500 N，可见喙锁韧带有强大的抗拉伸作用。修补喙锁韧带为不稳定性锁骨远端骨折提供了更加稳固的修复环境。随着对这类骨折认识的不断深入，学者们对治疗方式不断的进行改进，从最初的克氏针、张力带的应用，到锁骨钩钢板、喙锁螺钉这类刚性固定的应用，再后来新型内固定材料：钛缆、缝合锚、涤纶带等的应用，弹性内固定材料的使用弥补了传统内固定材料的不足，极大的减少并发症的发生。临床上学者们发现即便骨折端得到了满意的复位及固定，但锁骨远端仍然不稳定，坚强固定加弹性固定的联合固定方式近年来被越来越多的学者们推崇。因此，无论刚性固定，弹性固定，还是联合固定，符合生物力学的固定才是最佳的固定方式。