精准医学时代食管癌分期的研究进展和展望

李国仁

一、食管癌分期的概况

食管癌分期是由T(原发肿瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)三要素经客观地综合评价组成，其中T包含肿瘤位置、长度、体积、范围、病理类型、分化程度、浸润深度及与周围脏器关系；N包含大小、数目、区域、转移率；M包含远处淋巴结和脏器转移等作为分期标准判定和预后评估的相关要素，依据肿瘤分期标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期。目前，AJCC/UICC共同制定的TNM分期标准仍是世界上最权威、应用最广泛的分期系统，是食管癌诊断与治疗的“国际语言”，具有较好的分布合理性和预后判断价值。国际TNM分期标准是结合手术和术后病理诊断为依据，主要适用于需外科治疗的患者；又分为临床分期(cTNM-cStage)、病理分期(pTNMpStage)、复发或再治疗分期(rTNM-rStage)和尸检分期(aTNM-aStage)。随着影像技术的进展及临床验证，提高了临床分期的准确性，几经不定期修正更新，目前已推出第8版，着重关注治疗前分期准确性和诱导治疗的重要性，提出了治疗前临床分期和诱导治疗后肿瘤分期(yTNM-yStage)，包括临床分期(ycTNM)和病理分期(ypTNM)[2]。

cTNM分期是治疗前根据临床检查结果进行分期，对最初治疗方式的选择具有决定性作用。在我国通常依据常规体检、X线食管造影、胸腹部CT扫描、内镜检查、体表超声等无创检查的结果进行临床经验定期，准确率约40%[1]。限于设备和技术条件的不均衡性，目前仍是食管癌治疗前诊断和临床分期的基本条件和主要手段；据此，有经验的专科医生一般可以准确地预测食管癌切除的可能性和评估预后。pTNM分期是根据术前获得的临床证据及病理组织标本，经病理检查进行分期，这是食管癌分期的“金标准”，无创检查则无法获取标本进行pTNM分期。但是，病理标本用分子生物学方法检查发现有不少组织学阴性的淋巴结有微转移现象，有文献报道高达55.5%[1]，使pN0上调为pN1，其漏诊率为20%～30%，导致分期的低估[3]。rTNM 分期是术后复发或化放疗后再治疗前，经临床检查进行分期。aTNM 分期是根据尸检结果进行病理分期。

二、食管癌定期的方法及进展

目前，食管癌的国际TNM分期标准是根据临床检查结合术后病理诊断为依据，定期方法包括无创(非外科定期)方法和有创(外科定期)方法。

1.无创定期方法：以解剖组织学为基础，应用物理学成像技术对病变的影像学特征，包括食管黏膜表现，病变部位、大小、形态、层次以及与周围组织器官的关系等作出形态学判定，仍是目前常用的临床分期手段，其敏感性、特异性和准确性是确定合理分期标准的关键，通常对T与M的定期相对比较准确，而对N尤其纵隔淋巴结判定的准确性相对较有限，常使临床分期低于实际情况。近40年来，随着高新技术的发展和应用，尤其是影像技术，如MRI、PET/CT 及超声内镜(EUS)等，提高了对食管癌浸润深度、淋巴结和远处转移的分辨率和准确率，相应提高临床分期的准确性。目前，临床上应用的无创分期方法如下。

(1)X线食管钡餐(钡气双重对比)造影：依据黏膜表面形态判断，可显示病变部位、长度、大体形态、病理类型、管腔改变、软组织阴影及与周围的解剖关系，提示临床诊断和T的定位，但对 N 和 M 分期无明显作用。X线胸片是临床检查不可或缺的基础资料，除提示肺部转移外，对分期的意义有限。

(2)CT扫描：食管癌临床分期的主要方法，安全无创、设备普及，扫面范围应包括下颈、胸部和上腹部，可客观、准确地显示肿瘤大小、外侵范围和程度，与邻近器官的关系，判断区域淋巴结和远处脏器有无转移，对T、N、M定期的敏感度、特异度和准确率分别为58.0%～69.0%、40.0%～80.0%、43.0%～68.0%；42.0%～84.0%、67.0%～92.0%、58.0%～66.0%和33.0%～81.0%、66.0%～97.0%、74.0%～90.0%[4]；对周围组织器官有侵袭的准确率为69.7%，无侵袭的准确率 97.3%[5]。但对早期病灶、微小纵隔及远处淋巴结转移有其局限性，对Tis、T1、T2难以区分，对不同解剖学位置N的价值不同，特异度为43.0%～75.0%[6]。应用螺旋CT实时三维重建(CT RT3D)成像技术，预测T、N分期的准确率分别为91.6%和83.3%；对气管支气管、主动脉、心包受侵的准确率分别为93.0%、84.0%、95.1%[7]。

(3)磁共振成像(MRI)检查，分期标准和准确率与CT相似。文献报道MRI对T诊断率为81.0%，其中T1、T2为33.0%、58.0%，T3、T4为96%、100%；对N的敏感度、特异度为81.0%、98.0%；对主动脉和气管支气管侵犯诊断的敏感度、特异度和准确率分别为100%、80.0%和90.0%[4]；秦福双报道[8]对T1～T2分期的特异度为90.0%，准确率为79.17%，对T3～T4以及对N分期的诊断效能与CT无显著差异。应用3.0TMR高分辨成像能准确判定浸润深度，与组织学分层基本相对应，对T1～T4的准确率分别为50%、71%、100%、100%，总体准确率达到81%[9]；对术前分期的敏感度、特异度和准确率分别为58.3%～100.0%、95.3%～98.1%、91.5%～96.6%，与病理一致性较好[10]。随着高场强核磁的应用和新技术的发展，如快速成像技术(True FIsp、TSE、STIR)、弥散加权成像技术(DWI)、超顺磁性氧化铁功能成像技术(SPIO)及新造影剂的应用，提高了判定T、N分期的价值；DWI预测N的敏感度、特异度、准确率分别为89.3%、93.9%、93.1%；SPIO增强可提高N的灵敏度、特异度和准确率为100%、95.4%、96.2%：STIR结合TSE对N的敏感度为81.3%，特异度为98.3%；DWI与STIR、EPI(DWIBS)结合M病变检出率为92.6%[9]；磁共振仿真内镜对分期的准确率为83.0%[11]；对T、N分期的准确率达到85.7%和83.3%[4]；。磁共振电影成像对主动脉侵犯准确率可达92%[4]。但是，MRI对分期的作用有局限性，一般不作为食管癌首选或常规检查方法。

2）“橘子采摘节”，早橘成熟的季节和十一长假相遇，到该地旅游的游客较多，可以根据相应的情况，在采摘园中举办一些相关的旅游活动（如橘子DIY制作活动、“橘子采摘活动”），吸引游客的关注度，提高游客的重游率。

(4)正电子发射计算机断层显像技术(18F-FDG PET)：能反映组织代射的改变，多早于解剖学的显像改变，而使分期的标准更准确，主要评估淋巴结和远处转移病灶有价值优势。PET预测区域淋巴结转移的准确率为22%～33%，对远处转移的敏感度、特异度为77%、90.0%，评估T分期准确率为43%，一般不用于T分期[12]。PET/CT既可提高全身解剖学的精确定位，又能根据不同组织器官代谢指标异常进行功能显像，判断淋巴结、远处转移及同期癌的检出具有优势，对N、M分期敏感度、特异度、准确率分别为96.0%、81.0%、90.0%和78.0%、93.0%、84.0%[13]，SUVmax评估淋巴结转移更准确；隋秀莉等[14]报道对N、M分期敏感度、特异度分别为100%、89.0%和100%、87.5%，有助于远处或隐匿转移灶的检出，为食管癌临床分期提供更准确、更敏感的指标；有报告PET/CT对T、N分期的准确率为79.16%、88.88%，联合EUS 检查可达95.83%、98.61%，具有更高的诊断价值[15]。但PET/CT对新辅助放化疗后N分期的特异性仅有10.0%，费用昂贵，尚难普及，不建议列入常规评价[4]。

(5)单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)：简称ECT，为摄取核素后行SPECT全身骨扫描，反映骨组织代谢和血供情况的功能显像，显示食管癌骨转移率为21.39%；对纵隔淋巴结转移的评估具有独特价值，准确率可达90.54%[16]。

(6)淋巴结放射免疫成像(radioimmuno-imaging, RII)及放射性核素201Tc和99mTc-MIBI显像技术，对食管癌的转移淋巴结进行显像定位，使临床分期更为准确[17]。

(7)食管超声内镜(EUS)技术：是目前唯一能显示食管壁的层次和结构、肿瘤浸润程度与周围组织脏器关系的重要检查手段，与TNM分期标准相对应，成为治疗前临床分期最准确的非手术判断方式和金标准，对T分级的判断有独特优势，准确率高达86%～92%，对N分期可达70%～88%，对M分期符合率较差；对TNM分期诊断的准确率为70%～75%[18]。许宗渠等[19]报道对T分期总体准确率为67.42%，其中T1～T4分别为82.02%、77.53%、84.27%、91.01%; 对N分期整体准确率为60.67%，其中N0～ N3分别为66.29%、69.66%、87.64%、0。张筱茵等[20]报道对T1a、T1b病理诊断符合率为77.8%、75.0%，T2为65.1%，T3为69.9%，T4a、T4b为81.0%、81.8 %；曹春莉等[21]报道对T、N分期准确率分别为83.8%(T1～T4为100%、83.3%、82.4%、80.0%)和78.4%(N1和N2分别为70.6%和85.0%)；马跃峰等[22]报道对T 准确率为82.5%，与病理一致性较好，N为47.53%，相对较差。应用微型高频超声探头(MCUS)使早期癌的准确率提高达95%[18]。目前，EUS 已成为食管癌治疗前常规诊断和分期的首选方法。

(8)体表B超检查：通常检查腹部和颈部，可提示腹腔脏器和淋巴结转移，也作为判定颈部淋巴结转移的指标，其敏感度和准确率为82%和95%[2]。

(9)内窥镜检查：其中纤维胃镜或食管镜是常规用于食管癌检出、定位和定性诊断的有效方法，提供T的位置、形态、长度和分型，活检可取得准确的病理诊断，有助于筛查和早诊；但对肿瘤的浸润程度、与周围组织的解剖关系以及有无转移则无法作出正确评价。纤维支气管镜(FB)检查，是较准确判断气管、支气管受侵的有效方法之一。据报道，食管癌中约30%气管受侵，18%支气管受侵，并经病理证实其准确率为91.96%[23]，EBUS判断准确率为91%[4]。因此，纤支镜检查有助于改善定期，能减少一部分手术的盲目性，但国内外较少报道。

目前，无创分期方法尚无法进行准确的TNM分期，合理地选择组合各种检查方法，可有效提高分期的准确率，CT和EUS联合应用是术前非外科分期的主要手段和较完整的评估方法，对T 及N分期准确率为85.1%和90.8%[7]，对N、M分期准确率为84.0%和80.0%[4]；对绝大多数食管癌患者基本上都能作出正确的诊断，是比较经济、准确率较高的基本组合方法，能满足临床TNM分期和筛查，是预测食管癌外科根治性切除最基本的诊断工具，应作为常规分期手段。理论上，EUS联合PET/CT是食管癌分期诊断最准确的策略，对T、N分期准确率为95.83%和98.61%[15], 对N、M分期准确性为91.0%[4]；但设备贵、费用高，尚未被列为常规。近年提出影像组学通过高通量提取和分析影像学特征，为提高临床分期的准确率开拓了新的研究方向。但是，当治疗前需要决定食管癌切除的可能性和根治性、选择精准治疗方案和预测预后的Ⅱb和Ⅲ期中晚期(局部晚期)患者，欲获得准确病理分期，则再根据需要和可能条件作相关有创检查，以提高定期的精确性。

2.有创(外科定期)定期方法

食管癌病理分期是选择治疗方法的主要依据，因此，术前进行精准病理分期十分必要。目前，食管癌无创临床分期方法对T、M的定期相对比较准确，对判定淋巴结转移的准确性难以令人满意，而N定期是食管癌分期的关键，为了进一步提高N分期的准确性，达到病理分期水平，对无创检查难以确定性质及治疗策略时，应进一步行有创分期检查，以提供更为精确的定期，这已是国内外学术界的共识，正倍受重视并逐渐被推广应用。外科分期(STNM)方法包括术前分期和术中分期。

(1)体表超声定位下颈部淋巴结穿刺活检：可明确诊断、细胞类型、分化程度，提高N分期的准确率，方便易行，费用低廉，在术前分期和治疗选择中有重要价值[4]。

(2)食管超声内镜引导下针吸活检术(EUS-FNA)：是对可疑淋巴结转移取得病理诊断提供准确、安全、简便、实用、可靠的检查方法，准确率为93%[4]。有报道对区域淋巴结诊断的敏感度和特异度为97%和100%[6]。采用术中快速在位评估技术(rapid onsite evaluation，ROSE)现场细胞学评价，可提高准确率。

(3)支气管内超声实时引导针吸活检术(EBUS-TBNA)：是近 20 年来应用的一种安全的微创诊断方法，对判断侵犯气管支气管壁的准确率达91%[4]，是获取纵隔淋巴结病理的一种新的检查手段，对淋巴结定期敏感度、特异度和准确率分别为89%～99%、100%和92%～99%[24]，可以有效地减少手术分期方法(胸腔镜、纵隔镜以及开胸探查)的应用，必要时可考虑联合EUS-FNA及胸腔镜技术，全面评价纵隔淋巴结状况。

(4)纵隔镜检查(mediastinoscopy)：包括经典的经颈纵隔镜(SCM)和电视辅助纵隔镜检查术(VAM)，是评估可能涉及治疗策略重大改变的术前纵隔淋巴结分期最准确的手段和金标准，其对CT或PET发现的上纵隔淋巴结进行活检，以获得病理分期，确诊率达95.5%可降低手术探查率和不完全切除率[25]，但在食管癌术前分期中还很少应用。

(5)术中对前哨淋巴结(SLN)或淋巴结显像示踪技术：切除快速活检，可预测区域淋巴结的转移情况和指导清扫范围，有助于准确定期[2]。采用手持式r探针(gamma detecting probe，GDP)新技术，术中探测肿瘤和显像淋巴结，探测淋巴结的灵敏度为100%，特异度98.94%，准确率97.60%，可检出微小转移淋巴结，准确判断肿瘤的临床分期，为合理的清扫范围提供依据[26]。

(6)胸腔镜/ 腹腔镜的微创分期(Ts/Ls MIS)：是由Luketich等提出，为评估局部浸润、淋巴结和远处转移提供更准确的信息，可使CT和EUS分期结果的准确率提高32.1%[1]；胸腔镜诊断N1的敏感度、特异度和阳性预测率分别是62.5%、100%和100%[6]；在N分期中对诊断淋巴结转移的准确率为91%～94%，使约1/3经CT和EUS分期患者进行重新分期；尽管MIS分期的准确率很高，对确定淋巴结转移极具优势，但检查费用太高，技术操作难度较大，有一定风险性而很少用于术前分期，也非临床实用。

目前，对外科分期方法的认识不足以及设备条件限制，尚未能普及。随着经济发展及观念更新，外科分期方法已逐渐在部分单位开展，将逐渐显示其优越性。

为了进一步提高食管癌分期的准确率，病理学检查是最准确、最可靠的诊断方法，一般通过有创定期方法获取脱落细胞、活体组织和手术标本进行细胞学检查、活体组织和病理组织检查，其中对淋巴结的定期最重要，淋巴结转移主要与由肿瘤细胞的生物学特性决定的肿瘤浸润深度和分化程度，以及肿瘤部位相关。文献报告食管癌淋巴结转移率为31.7%，尸检发现淋巴结转移率为44.7%～75.0%[2]，而影响淋巴结转移和准确判定的因素较多，即使行病理检查，仍因淋巴结清扫的范围和方法、转移度，标本取样和检测方法等，可导致病理检出不足，其漏诊率为20%～30%，淋巴结的亚临床和隐匿性微转移实际上等于淋巴结转移，可导致N定期的低估，尚未列入常规检测。因此，应重视微转移的检测，对淋巴结标本行连续切片及免疫组化检查，可降低微转移的漏诊率，分期标准中应包括这一要素，使淋巴结定期更为准确[2]。

三、食管癌分期的现状

国际上曾有多种食管癌分期标准。国际抗癌联盟与美国癌症联合会(UICC/AJCC)制订的恶性肿瘤TNM分期系统，其中1978年(第3版)是UICC首次提出的最早食管癌分期，经不定期的修正、更新、完善，至2017年颁布的第8版，是目前世界上普遍采用的肿瘤分期标准。吴英恺教授早期依据患者的症状、病变长度、病理类型和转移情况分为4期；1976年阳泉食管癌会议倡议制定了我国临床病理分期标准，与国际分期第3、4版类同，但T按病变长度和范围定期，缺乏局部淋巴结的具体定义；为与国际标准同步和合作交流，从1987年引进并实行TNM分期标准。1998年Korst等提出新的TNM分期标准，强调肿瘤外侵，将T4归于Ⅳ期，非区域淋巴结转移归于N2，M1仅限于内脏转移[27]。日本食管协会(JES)于2017年推出第11版日本的TNM分期系统，与国际分期系统的主要区别在于胸段食管的分区和转移淋巴结的位置定期，JES分期不再考虑病理类型和肿瘤位置等[28]。我国2010年推出《非手术治疗食管癌临床分期标准(草案)》，尚在临床验证和评价。因此，目前临床上广泛应用的是UICC/AJCC制订的国际TNM分期系统；其中1978年UICC制定的(第3版)对T1、T2的临床和病理分期不同，临床未及应用；1987年AJCC/UICC联合制订统一的分期标准(第4版)，主要参照日本资料，T分期采用相同标准，对N分期的转移数未作进一步分层，因而受到质疑[29]；1997年颁布的第5版与第4版变化不大，T侵犯深度仍为重要指标，仅M分期为M1，非区域淋巴结转移归于M1为Ⅳ期；张逊[27]对第5版提出建议将T1、T2归Ⅰ期，T3N1归Ⅱ期，非区域淋巴结N2归Ⅲ期，T4归Ⅳ期；2002年的第6版与第5版基本无变化，是根据疾病的解剖范围，按程度、逻辑理论性分组进行分期，均未加入淋巴结转移因素，并不能充分反映食管癌的临床生物学特性[30]；张合林等[31]报道以淋巴结转移数(0、1 和≥2个)分级为指标与原有的分期对比研究，建议对Ⅱ、Ⅲ期调整为Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb，能更好地反映术后预后情况。2009年颁布的第7版较第6版有较大改动，综合肿瘤侵犯深度、淋巴结转移数目、有无远处转移，以及肿瘤的组织学类型和分化程度等影响食管癌远期生存率的主要因素，在原有分期的基础上纳入了根据淋巴结数目分级、组织类型(histological-type，H)、分化程度(grade of differentiation，G)，经优化组合扩展为合理的TNMHG分期，定期为 0、Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ(T4a、T4b)期，其中对Tis定义为重度不典型增生或原位癌；T1细化为T1a和T1b，T4细化为T4a和T4b；N依转移数(0、1～2、3～6、≥7)细分为N0～N3，将M1a和M1b合并为M1。多数学者认为能更好地反映术后预后情况及治疗方案的选择[7,13]，对术后放、化疗的预后也有预测作用[29]。但是，该分期是基于西方资料，仍有其局限性，只适用于单纯手术切除的预后评估，对N分期依转移数划分，对T4b定期仍需商榷，对分化程度和肿瘤位置作为分期依据存在争议[32]。2017年颁布的第8版与第7版相比，纳入了我国的资料，在解剖定义上没做改动，仅对分期作了调整，对N、M保持不变，T分期中，分为T1a、T1b，T4a新增腹膜受累，G分期取消G4(未分化癌)，Ⅲ期中取消Ⅲc，Ⅳ期分为Ⅳa、Ⅳb。鉴于既往使用pTNM分期标准进行的cTNM分期可能导致对预后和诊疗决策的错误判断，该分期系统单独增加了临床分期(cTNM)与新辅助治疗后病理分期(ypTNM)，进一步优化分期，更强调准确的cTNM分期对指导治疗方案的选择和重视术前诱导治疗的地位和作用，提高了临床适用性与合理性；钟皓等[33]对第7、8版分期进行了分类比较，显示均能较好地预测食管鳞癌术后的预后，肿瘤最大径、分化程度、浸润深度和区域淋巴结转移都是重要的独立预后因素，与第7版相比，第8版对Ⅱ、Ⅲ期的划分更细致、更合理，对术后预后判断更准确。方文涛[2]认为第8版着重关注治疗前分期准确性和淋巴结转移的预后意义、早期癌治疗的合理性和诱导治疗的重要性。但是，第8版基于淋巴结转移数目的N分期存在一定的局限性，因此有学者提出淋巴结清扫的质量及按淋巴结转移区域进行N分期的建议更为合理[34]。王文凭等[35]提出按淋巴结转移区域、站数为N定期，并对淋巴结转移比率(LNR)、淋巴管侵犯(LVI)对预后的影响作为改良N分期指标的建议，尚需进一步验证。

食管癌的国际TNM分期标准是结合手术和术后病理诊断，主要依据淋巴结状况修订，适用于需外科治疗的患者，而对非手术者不太适用。非手术治疗患者如何进行准确的基于临床检查的分期系统，提高分期的有效性、可靠性和实用性，有利于选择合理有效的综合治疗方案，目前仍是一个难题[36]。2010年我国推出《非手术治疗食管癌临床分期标准(草案)》，是基于影像学检查，以病变长度、外侵程度和转移情况为依据，已在国内试行。2012年王澜等[37]报道认为该方案能较为准确地反映放疗患者的预后，N分期与预后的关系可能更为紧密，建议修改纳入病理类型及GTV因素。骆华春等[38]报道，《草案》与第7版病理分期对照显示T、N分期一定程度上存在一致性，在TNM分期上无一致性，但对是否能取代病理分期及评价预后，还需要验证。孙冉等[39]报道，在放疗患者使用《草案》显示其适用T分期，而N分期不能很好地反映预后，建议将N分期为有和无淋巴结转移。刘扬等[40]报道，该分期能较准确反映放疗患者的预后，建议将T1N1M0归Ⅱ期，T1～3N2M0归Ⅲ期；尤鑫等[36]研究表明，大体肿瘤体积(GTV)是预后的独立影响因素，以GTV为基础将临床T分期分为3级，与病理分期符合率达73.8%，一致性较好，能准确反映非手术治疗患者的预后。乔雪等[41]对手术患者对照研究表明，T分期总符合率67.90%，N分期为60.50%，TNM分期为64.81%，其中cT2、cN1和cN2以及TNM分期的符合率和一致性均不理想，但能较好预测放疗的预后。祝淑钗等[42]提出，将食管癌局部肿瘤体积大小结合外侵程度确定T分期与区域内外淋巴结转移确定N分期联合分组为Ⅰ～Ⅳ期，较准确预测非手术治疗患者的预后，具有临床分期的合理性和准确性。孙荣刚等[43]提出，基于CT表现，借鉴头颈肿瘤影像分期方法的非手术临床分期，显示对放化疗患者的预后判断有统计学意义。

四、食管癌分期的展望

目前，食管癌的TNM分期，无论cTNM还是pTNM分期，由于检查方法和判断标准的局限性，以及诸多影响淋巴结准确判断的因素存在，常使肿瘤分期均不够精确、全面而低于客观实际情况[2]。因此，期望具有更高特异性和准确率的高新检查技术和方法，以及优化、实用、较完善的临床分期标准和方案问世。新近，影像组学的应用为食管癌的精准分期和评估开拓新的研究方向和应用前景；“广东卫生在线”10月8日报道了徐瑞华教授研发的上消化道癌内镜人工智能(AI)辅助诊断系统(GRAIDS)对癌变的诊断准确率可达96%，AI辅助TNM分期有望提高分期标准的准确率；诸多学者预期，WECC将联合国际食管疾病学会，注重全球性合作，继续进行第9版分期系统的修订工作。鉴于TNM分期中N状况，即转移的区、数、度，脉管癌栓以及微转移等因素，其中淋巴结转移数已作为划分淋巴结分级的分期指标进行调整，但尚需细化和规范淋巴结清扫的范围(区域/站)、程度以及送检流程；淋巴结转移率、隐匿性微转移以及其他影响预后的独立因素，也为食管癌TNM分期标准提供修订依据，是今后TNM分期的发展趋势[2]。引进其他新的影响预后的独立因素指标，将使分期系统更全面、更精确，可广泛地指导食管癌的治疗及疗效和预后的判断，是分期系统继续发展之路。食管癌的分子分期，有助于提高诊断、分期和靶向综合治疗的精准度，第8版分期系统提及在癌组织、淋巴结和远处转移可检测人类表皮生长因子的表达，但目前仍没有确切的分子标志物可用于食管癌分期，特别是N分期的判定，随着基因和分子生物学研究的进展，分子分期具有研究的前景[35]。

目前，期望有条件的医院和中心应多做前瞻性随机分组对照研究，为临床提供简明、适用、准确性较高的检查方法和分期标准，以造福患者。然而，迄今尚没有一种分期方法的准确率是100%；因此，广大基层医院限于设备和技术条件，对食管癌治疗前的准确定期，难以达到病理分期水平的观念，尚待临床工作者的接受，以取得共识[1]。我们认为，就目前而言，应不断提高对分期重要性的认识，以及诊断技术水平和综合分析判断能力，充分利用现有自身设备条件和循证依据，合理组合检查方法，不断提高临床分期的准确性，在力所能及的范围内争取病理分期，进一步提高能指导治疗和预测预后的精确TNM定期，从而更好地指导和制定精准合理的个体化治疗方案，规避不必要的手术和探查，达到精准医疗和改善食管癌患者预后的目的。