我国神经眼科专科医师培养及学科发展现状浅述

杨柳，瞿远珍

神经眼科学是一门临床交叉、边缘学科，是眼科学的一个新兴分支，横跨眼科、神经内科、神经外科、耳鼻咽喉头颈外科等多个专业，主要关注与眼部知觉和运动相关的神经系统疾病[1]。在欧美国家，神经眼科的发展非常成熟和规范。早在19世纪，欧美的神经眼科医师就逐渐开始了神经眼科临床工作，1974年和1976年分别成立了北美神经眼科协会（North American Neuro-Ophthalmology Society，NANOS）及国际神经眼科学会（International Neuro-Ophthalmology Society，INOS），同时，在北美医院的眼科或眼科中心设有独立的神经眼科专科，从事神经眼科工作必须经过神经眼科专科医师的培训。本文对神经眼科学科特点和我国专科医师培养现状进行总结，以期有助于临床对神经眼科专业的理解和重视[2]。

1 神经眼科学的学科特点

神经眼科学是一门新兴、边缘学科，近年影像技术、神经和计算机等学科的快速进步奠定了神经眼科的发展基础，受到眼科及神经科医师的关注和重视，成为眼科的一个重要亚专科。神经眼科疾病是表现在眼部病征的脑与全身疾病的交叉，表现通常比较复杂，诊断和治疗比较困难。许多神经科疾病首要症状表现在眼部，患者也经常在眼科首诊。神经眼科疾病与其他神经系统疾病的诊断有一个突出的共同点：定位诊断和定性诊断。神经眼科诊断技术包括基本眼科检查，如视力、眼底照相、视野及眼肌检查，还包括神经影像检查、超声检查、光学相干断层扫描和视觉诱发电位、视网膜电图等电生理检查。定位诊断对神经眼科尤为重要，明确损害部位有助于推测疾病情况[3]。例如一个以“单眼视力下降”就诊的患者，眼科检查发现一侧视盘水肿，一侧视盘苍白，头部MRI和磁共振静脉血管成像（magnetic resonance venography，MRV）排除颅内病变，大多数医师就会以眼部缺血性视神经病变治疗，如仔细询问病史，患者还有持续头痛史，曾有呕吐史，这些症状提示患者可能有高颅压。脑部病变不只有肿瘤、出血和炎症等，还有颅内静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）形成，而MRI和MRV对较小的血管血栓形成显示不良。CVST是一种少见的脑血管病，临床表现多样而缺乏特异性。视盘水肿是CVST患者眼部最常见的症状，早期水肿表现轻，临床上可无任何症状，但是一旦颅内压升高，视盘水肿持续的时间比较久，视神经纤维受损，就会发生视野损失，视力下降、失明甚至有生命危险。如果医师能够想到CVST的可能性，应该积极和神经介入科医师沟通，进一步行DSA检查，则可避免误诊、延误病情，使患者早期得到有效治疗。

在神经眼科疾病的诊断上，眼科医师通常只关注眼球本身，而对与眼球相关的神经问题重视不够、了解不多，所以采集病史和临床检查不完善；神经科医师对颅脑神经系统很熟悉，但对神经系统造成的眼部损害比较陌生，因而对于伴有眼征的患者，往往需要眼科医师来协助诊断。神经眼科疾病经常需要多学科的协同会诊和治疗，为患者确定最终治疗方案、提出合理建议并及时向各相应的科室转诊，如颅内肿瘤向神经外科转诊，多发性硬化等脱髓鞘病向神经内科转诊，眼肌病、眼肿瘤等向眼科的各亚专科转诊等，体现了神经眼科学这一交叉学科的作用。

2 我国神经眼科医师现状

欧美国家神经眼科开始得比较早，培训规范，与其相对成熟的学科设置相比，我国神经眼科起步晚、发展滞后、缺乏专业系统的神经眼科医师培训，住院医师培训期间虽然有眼科各个亚专科的培训，但没有神经眼科亚专科专业的培训。成为一名神经眼科学医师，不仅要具有扎实的眼科基础知识，还需要相关的多学科的基础知识储备，要有发散性思维及综合分析判断能力，要有良好的与其他学科医师沟通的能力。

在我国大部分神经眼科医师由眼科医师（主要是眼底病医师）或神经内科医师兼任，只有极少数医院有专职的神经眼科医师，也是从眼科医师转过来，没有经过系统的培训。目前，国内极少数综合性医院开设了神经眼科门诊和病区，但系统的专科医师培训机制尚未形成，神经眼科毕业生也非常有限，而且他们毕业后因为大多数医院没有神经眼科平台，往往不能从事神经眼科专业工作，造成稀有人才浪费；另一方面，有些医院有条件、有技术、有病源可以进行神经眼科专科的建设，但是一个新专科的建立需要科室培训人才、医院政策扶持、相关科室的协助，不是一蹴而就的；此外，由于神经眼科专业的复杂性，使得大部分医师不愿意专门从事神经眼科工作，重视不够，主要精力集中在白内障、青光眼、眼底病等这些基础眼科疾病上，神经眼科只是副业。在我国大型的眼科中心，神经眼科也是非常弱小的专业组，甚至没有。如何提升神经眼科的吸引力，搭建神经眼科的学术平台，让优秀的医师加入到这个队伍中来，整体提高我国神经眼科的学术水平及学术影响力是亟待解决的问题。

3 我国神经眼科发展及未来

2011年中华医学会眼科学分会批准成立了神经眼科学组，填补了我国眼科学领域学科专业建设的空白[4]。从2011年起每年举办一次全国神经眼科学术会议及神经眼科学科骨干培训班，每年还有北京协和医院、中国人民解放军总医院等举办各种神经眼科培训班、进修班、讲座，提供更多的交流机会及沟通平台，普及神经眼科临床知识，旨在更好地促进这一学科发展，让更多的年轻医师喜欢这个专业，愿意成为专职的神经眼科医师。《中华眼科学》等专著中增加了神经眼科专栏，国内出版的神经眼科译著和专著这几年对国内神经眼科的发展也起到了重要的推动作用[5]。神经眼科医师的培训是非常重要的，但目前还没有像住院医师培养那样有第一阶段和第二阶段的常规培训，因此建立一个培训基地是非常迫切的，这个基地需要神经科学、影像学等综合实力强，有神经眼科医师团队，有充足的病源，医院支持、政策扶持等才可能逐步建立，医师的培训不但要有所谓的“三基训练”，即掌握基本理论、基础知识和基本技能，更要突出其学科交叉性，应和其他普通眼科医师培训不同，应该是“基于问题的”和“以病例为基础的”培训，注重实践性[6-7]。

神经眼科疾病如视神经炎、缺血性视神经病变、后视路疾病有逐年升高的趋势。随着医学影像学、计算机技术及相关学科的发展，越来越多的眼科及非眼科医师开始关注神经眼科，必将推动神经眼科向前发展。我国神经眼科学科专业奠基人之一的童绎教授，半个多世纪以来致力于Leber遗传性视神经病变研究，取得了突出成就，并为推动我国神经眼科专业发展和神经眼科学组创立做出了重要贡献，2016年他在中华医学会眼科学分会第五届全国神经眼科学术大会上获得我国神经眼科学“终身成就奖”。我国解放军总医院神经眼科科研团队对视神经炎的研究成果处于世界领先水平。我国神经眼科事业步入了蓬勃发展的阶段，必将激励更多的医师投入到神经眼科学的工作中来，汇聚更多力量促进神经眼科事业的发展。