颅脑创伤：规范与创新

江基尧

颅脑创伤是一种由外力引起的大脑功能的改变，在车祸、跌倒或其他事故后发生。中国颅脑创伤年发生率为（55～64）/10万，每年导致近10万人死亡，数十万伤残，是严重的公共安全问题。客观来说，我国颅脑损伤患者临床诊治现状是喜忧参半。随着中国大多数医院CT扫描的普及、神经外科重症监护病房的建立、颅内压监测技术、手术技术及脑保护技术的发展、循证医学临床研究的开展、中国专家共识和指南的编写等，我国颅脑创伤救治水平显著提高，总体水平居国际前列。但中国颅脑创伤的规范、创新和治疗效果与世界先进水平相较，仍有较大差距[1]。目前我国颅脑创伤救治仍存在很多困难，例如颅脑创伤患者空中转运少导致抢救时机的延误、神经外科重症监护病房普及率低、临床救治不够规范、地区救治水平不平衡、高水平临床随机对照研究不多等方面，本文围绕颅脑创伤的规范化治疗与创新进行阐述，旨在为临床医护工作者提供参考。

一、颅脑创伤的临床规范

近几十年来，我国神经外科取得长足的进步，但地域医疗水平差异大，基层医院医护和监护条件较差，对颅脑创伤病情变化认识不足，因此对颅脑创伤患者推行积极有效的规范医疗显得十分重要。把握手术时机并选择正确的手术方法，进行规范化治疗，可防止并发症，减少残障，提高抢救成功率，需重视以下五个方面的临床规范。

1.现场抢救与转运：目前国内的现场抢救与转运措施主要包括120系统（救护车、医用飞机空中转运）、现场急救以及转运至有专业救治条件的医院。救护车已得到了普及，但空中转运在国内并没有彻底的开放，虽然很多医院配有直升飞机的停机坪，但很少的医院能真正实现空中转运。然而在美国，高速公路的车祸患者转运率高达90%，因此需要国内逐步开放空中转运，使患者能够得到及时的诊救。现场急救主要采用ABCD技术，即止血、包扎、固定、搬运，并于黄金时间（1 h）将患者送到附近的且有专业救治条件的医院，以免耽误患者病情。中国参与的欧盟CENTER-TBI项目中提到我国39家医院11 770例急性颅脑创伤患者中Ⅱ级医院的死亡率为7.31%，Ⅲ级医院死亡率为2.75%，不同级别的医院其死亡率差异显著，所以急救应送到有专业神经外科的医院。我国目前仅在大城市或较为发达的地区才有比较正规的急救医疗系统，而多数小城镇、农村地区尚无基层急救医疗体系，这是影响颅脑创伤患者抢救亟待解决的问题。

2.急诊抢救和手术：目前我国在颅脑创伤患者外科手术规范化方面存在盲目性和不合理性，不少临床医护人员对颅脑创伤患者诊治不够重视，不但会影响患者的治疗效果，而且会增加其死残率。令人欣慰的是县级医院也都配备CT扫描，为开展颅脑创伤诊治提供了基本条件，同时县级医院外科医师也能开展颅脑创伤急诊手术，为颅脑创伤患者及早诊治赢得了宝贵的时间，使得大批危重颅脑创伤患者能在第一时间得到有效地抢救和治疗。对于急性颅脑创伤患者是否需要手术治疗，除典型的外科手术指征（GCS评分、CT影像等）外，还需根据患者年龄、意识状态、瞳孔、神经系统体征、全身复合伤、生命体征、动态CT扫描等综合因素全面分析，才能做出合理判断[2]。有效实施规范化外科手术治疗，可提高急性颅脑创伤患者外科手术的准确率和疗效。

3.神经外科重症监护室管理：入住神经外科重症监护室（neurosurgical intensive care unit，NICU）的颅脑创伤患者有其特殊性，患者病情复杂多变、危重、紧急，多有意识障碍，因此NICU的规范化管理具有十分重要的意义，对于辅助临床治疗、及时发现潜在危险、减少并发症、降低死亡率和提高医疗护理质量起着决定性作用[3]。NICU的建立促使监测条件和护理水平逐步提高。“监护”是NICU的精髓，集中处理危、重患者的任务又决定了其多专业性。NICU应具备基本设备和脑监测设备，基本设备包括监护仪、呼吸机、心电图、血气分析仪、除颤仪、生化分析仪、冰毯仪等，脑监测设备包括颅内压监测仪、脑温监测仪、移动CT、床边脑电图、脑组织氧监测仪、脑组织微透析仪、脑血流超声仪等。完善的监测设备可动态监测和及时处理重要生命体征、颅内压和脑灌注压、颅内损伤灶等。

4.防治并发症：随着防治颅高压和高热、镇静、血气、水电酸碱平衡、抗酸剂等的综合应用，重型颅脑创伤患者的并发症显著减少，例如应激性溃疡等。近年来，关于颅脑创伤后并发症防治的专家共识为广大临床医护工作者提供了临床处理建议，对指导临床治疗有很大的帮助。但是如何进一步完善与规范并发症治疗措施，提高患者的生存率与生存质量，尚需进一步深入研究[4]。

5.脑功能康复：目前我国康复机构多样，康复医疗领域还没有形成规范化的康复指南，康复体系还不是特别完善，因此脑功能康复的规范化是当前面临的重要问题。康复医疗是医疗服务的重要组成部分，而有效地提高颅脑创伤患者的生存质量和社会化能力应该是针对患者整体的治疗，而不仅仅是针对机体功能。若没有统一的康复治疗护理规范，康复效果将很难在患者出院后延续。为了保障所有需要康复的患者接受到康复服务，康复专业人员应当采用标准化的评估方式监测各个阶段患者的康复效果，这样才能统一康复从业人员对患者的看法，这就要求康复的规范化。

二、颅脑创伤的临床创新

由于颅脑创伤的复杂性，手术技术及材料的创新非常困难。一系列随机对照试验结果表明颅脑创伤治疗目前尚无突破：（1）在药物领域，经过药物多中心前瞻性随机双盲对照研究的结果基本无争议，例如激素、尼莫地平、白蛋白、黄体酮等；（2）由于非药物多中心前瞻性随机对照研究无法双盲，且病例、方案、医院和医护团队等存在差异，对其研究结果存在争议，例如去骨瓣减压术、颅内压监测、亚低温治疗等技术的运用。需要进一步积极开展国内外高水平的临床研究，临床研究涉及的方法包括随机前瞻性对照研究和疗效比较研究（大数据），如何在研究中创新、共赢是我们努力的方向。

对于去骨瓣减压术的随机前瞻性对照研究提示，不同研究设计的颅内压阈值不同，得出的结论不同，而且临床实践中证实低颅压（＜25 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）无需去骨瓣减压治疗，因此并不能仅依据随机对照试验的研究结果表明去骨瓣减压术无效。对于低温治疗的研究，由于医院质控存在差异，其疗效会显示不同的结果，而且单中心与多中心研究疗效也完全不同。以上是随机前瞻性对照研究存在的问题，设计因素不同，可导致结果不一致。目前中国专家已经注册了56个关于颅脑创伤的随机前瞻性对照研究，期待高质量的研究结果。由于随机对照试验严格的研究流程和对患者范围的特殊限制，难以代表大多数患者，而高质量大数据、生物学和疗效比较研究为临床研究提供了重要机遇。疗效比较研究是在临床实践基础上，进行多种治疗互相比较，不做任何限制，无需严格的设计，对患者进行长期评估，客观地描述研究结果。因此开展大数据前瞻性疗效比较研究和队列研究以及寻找切实有效的临床治疗方案非常有必要。

综上所述，中国需要进一步提高神经外科重症病房危重患者的医护水平、加强神经外科医师专科培养能力、积极开展国内外高水平随机对照研究和疗效比较研究，让世界听到中国的声音。