松止血带致心率骤降一例

张 哲，刘爱玲，刘 杨，高 松*

（79集团军医院，辽宁 辽阳 111000）

1 临床资料

患者，男性，20岁，以“右踝关节肿痛，伴活动受限10天”为主诉入院，诊断为“右腓骨骨折”，在腰麻下实施“右腓骨骨折切开复位螺丝钉内固定石膏外固定术”。患者既往体健。无高血压病史，传染病史，否认药物食物过敏史。心电图示：窦性心律，正常心电图，心率69次/分；胸片：未见明显异常；化验检查：血细胞分析，生化及血凝系列指标均在正常范围内，术前分级ASAⅠ级。患者上午9:40平诊入手术室，常规监测，建立静脉通道，右侧卧位选取L3-4间隙行蛛网膜下腔穿刺，顺利，10:00注入0.5%布比卡因2.0 mL，翻身平卧位，麻醉平面固定于T10以下，10:25消毒铺巾，上止血带（迈迪克仪器生产ULAND ATS-I型自动气压止血带，充气压力60 KPa）开始手术，术中血压100～110/50～70 mmHg，心率62～70次/分，脉搏氧饱和度99～100%，手术过程顺利，11:05手术结束，松止血带，患者诉恶心，呕吐两次，迅速给予吸氧，加快补液，测血压90/54 mmHg，脉搏氧98%，心率从69次/分急速下降至30次/分，迅速嘱其咳嗽并静脉注射阿托品0.5 mg，观察30秒钟，心率上升至60次/分，血压105/60 mmHg，脉搏氧脉搏氧99%，患者症状慢慢缓解，行石膏外固定术后，测生命体征正常，安返病房。术后当晚，第一，二天随访无不良反应，按时出院。

2 讨 论

止血带应用于四肢手术中可最大限度的减少出血，清晰术野，防止恶性细胞，脂肪栓子和骨水泥扩散[1]。但止血带反应诸如止血带疼痛，神经损伤，静脉血栓，血流动力学变化等，一直是临床上不断被探讨和有待解决的问题，该患者上止血带后松止血带前，血流动力学平稳，无止血带疼痛，松止血带时突发心率骤降，分析原因可能为（1）有效循环血容量不足：患者术前禁食水，液体量不足，松止血带后的肢体发生再灌注损伤引起的毛细血管网过度开放、血管通透性增加，组织充血水肿，回心血量减少，血压降低；（2）缺血肢体无氧代谢累积的组织胺、大量炎性因子对心血管的抑制作用；由于乳酸在体内蓄积，引起患者心肌收缩力下降，导致外周小动脉对儿茶酚胺反应性降低，进而引起血压下降，剧烈的血压波动会影响脏器的血液灌注，甚至会诱发急性心梗或心律失常[2]。本次病例提示预防松止血带时血流动力学的波动，应该注意：（1）血容量要足，患者入室后应该及时补充术前禁食水所需生理需要量及术中失血失液量，松止血带前应加快输血补液速度；双下肢同时使用止血带时，不能同时松止血带，防止血压明显下降[3]；（2）使用止血带时间不宜过长，研究发现[2]下肢止血带使用时间超过60 min 的患者松止血带后患者体内环境的紊乱和循环波动随着止血带使用时间的延长更加明显；（3）松止血带时间要足够的长，一般要抬高患肢，放气过程3-5分钟，尤其是老年人，心血管功能不好者更是如此，以免回心血量突然减少，酸性物质过快涌入循环，造成循环剧烈波动。（4）药物预防，既往文献显示：上止血带前预注地塞米松[4]，右美托咪啶[5]等可抑制炎症介质释放减少缺血再灌注损伤；在下肢手术放松止血带的同时静注间经胺0.2～0.3 mg，并加快输液，可有效改善放松止血带后循环系统发生的剧烈变化，以预防止血带休克的发生[6]，预注麻黄碱10mg或甲氧明2mg也可明显预防血液动力学的剧烈波动，但由于甲氧明是高选择性a1肾上腺素受体激动剂，对β受体几乎没作用，对心脏影响小，反而能够通过对舒张压和收缩压的提高来反射性的降低心率，而降低心肌耗氧量，对心肌有一定的保护作用，因此对心功能差的患者应该选用预注甲氧明甲氧胺[7]。（5）麻醉方式的选择：一般认为全麻加神经阻滞更有利于减少止血带副反应的发生，椎管内麻醉时，平面不宜过高，否则抑制交感神经系统容易引起血流动力学的波动加重松止血带前后的副反应。（6）随时观察病人的表情神态，主动和患者交流，重视患者的不适主诉，密切关注上和松止血带时心电，脉搏氧，血压的变化，必要时即时测压，以确保及时对症处理。