急性ST段抬高型心肌梗死合并多支冠状动脉病变血运重建策略研究进展

宗文仓

(天津市武清区人民医院心血管内科，天津 301700)

治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的关键是尽早开通梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)，恢复梗死区域的心肌灌注，挽救濒临坏死的心肌，缩小心肌梗死面积。直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗是STEMI的首选再灌注策略[1]。然而STEMI患者中约50%合并多支冠状动脉病变，其中至少1个非梗死相关动脉狭窄≥50%，合并多支病变较单支病变患者近期、远期死亡风险高近2倍[2,3]。本文就STEMI合并多支病变的血运重建策略作一综述。

1 STEMI患者IRA病变特征

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)和稳定型冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)患者的斑块特征不同。在ACS中，由于IRA具有斑块糜烂、斑块钙化等特点，所以易于破裂、进展为急性心肌梗死[4]。Dai等[5]为明确STEMI患者IRA斑块特征进行了一项研究，共纳入822例STEMI患者，在PCI治疗前进行光学相干成像(optical coherence tomography，OCT)检查，其中209例(25.4%)患者被证实为斑块侵蚀，564例(68.6%)患者被证实为为斑块破裂；分布特征方面，斑块侵蚀常发生于前降支(anterior descending branch，LAD)(61.2%)，而斑块破裂发生在LAD和右冠状动脉(right coronary artery，RCA)的比例相当(分别为47.0%和43.3%)。此项研究为STEMI患者的可能发病机制做出了预判，为血运重建提供了重要参考价值。

2 血流动力学稳定STEMI患者的血运重建策略

随着技术进步、介入器械的改进、新型抗栓药物的广泛应用，以及最近完成的PRAMI研究[6]、CvLPRIT研究[7]、DANAMI-3-PRIMULTI研究[8]和Compare-Acute研究[9]，使心血管内科医师对STEMI合并多支病变血运重建策略有了新的认识。然而STEMI患者行完全血运重建存在获益和风险的问题。(1)可能的获益：改善心功能、降低心源性休克、延长生存时间、减少住院时间、降低再次介入治疗的并发症。(2)承担的风险：延长手术时间、增加对比剂用量、增加放射线照射量、手术并发症风险增高(冠状动脉急性支架血栓形成、对比剂诱导的肾病)、更高住院费用。

2013年，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)公布的PRAMI研究[6]对STEMI患者的非梗死相关动脉病变处理策略进行了重要的探索，研究入选了465例STEMI合并多支病变的患者，随机分为分为IRA-PCI组(n=234)和预防性PCI组(n=231)，研究主要终点是心源性死亡、非致死性心肌梗死、顽固性心绞痛，结果显示，预防性PCI组较IRA-PCI组的主要不良心血管事件(major cardiovascular events，MACE)(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死或难治性心绞痛)降低了65%(P<0.001)，其中非致死性心肌梗死和难治性心绞痛的发生风险分别降低68%和65%。PRAMI研究结果证实了STEMI患者行PCI并同时干预非梗死相关动脉病变的可行性，但也有局限性，如病例数少，且入选病例为高度选择的受试者，可能对结果产生偏倚。2014年，CvLPRIT研究[7]入选了296例直接行PCI的STEMI患者，随机分为IRA-PCI组(n=146)和完全血运重建组(n=150)，主要终点为12个月MACE(包括全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭及缺血导致血运重建)，研究结果显示，术后1年完全血运重建组较IRA-PCI组的主要终点事件减少55%，其中全因死亡(6.9%vs2.7%，P=0.09)和再次血运重建(5.3%vs11.0%，P=0.07)均有降低趋势。CvLPRIT研究结果进一步证实了PRAMI研究的结论，为急性PCI同时干预严重非梗死相关动脉的策略提供了证据。

PRAMI和CvLPRIT研究对非梗死相关动脉的处理仅从狭窄程度判定，但未对非梗死相关动脉进行功能性测定，为弥补这一缺点，DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute研究在血流储备分数(flow reserve fraction，FFR)指导下选择性处理非梗死相关动脉。2015年DANAMI-3-PRIMULT研究I[8]纳入627例STEMI患者，随机分为IRA-PCI组(n=313)和FFR指导下的完全血运重建组(n=314)，主要复合终点包括全因死亡、非致死性心肌梗死、缺血导致的非梗死相关动脉血运重建，随访27个月发现，FFR指导下的完全学运重建组主要终点风险降低44%(13%vs22%，P=0.004)，其中主要获益来源于缺血所致的血运重建风险降低(P<0.001)，两组在全因死亡率与非致死性心肌梗死发生率上差异无统计学意义。提示对STEMI患者急性期干预有功能学意义的非梗死相关动脉，可显著减少终点事件。为进一步证实FFR指导对非梗死相关动脉完全血运重建的意义，2017年开展了COMPARE-ACUTE研究[9]，该研究是一项多中心、随机、对照临床研究，入选885例接受IRA直接PCI的患者，并以2∶1的比例随机分入FFR指导的完全血运重建组(n=295)和IRA-PCI组(n=590)。该研究对所有患者的非梗死相关动脉均进行了FFR测量，主要终点是12个月时全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和脑血管事件的复合终点。结果显示，完全血运重建组的主要终点发生率显著降低(7.8%vs20.5%，HR=0.35，95%CI0.22～0.55，P<0.001)，再次血运重建率显著降低(6.1%vs17.5%，HR=0.32，95%CI0.20～0.54，P<0.001)，两组间的死亡率(1.3%vs1.7%)和心肌梗死发生率(2.4%vs4.7%)差异无统计学意义。说明在直接PCI时，FFR指导的非梗死病变血运重建显著降低了复合MACE终点风险。该研究也有局限性，如样本量偏小、随访时间短、Kiliip Ⅲ或Ⅳ级患者被排除在外，这部分高危患者同时处理非梗死相关动脉获益多少尚不清楚。

以上临床试验研究显示，在急诊PCI时处理有意义的非梗死相关动脉，可降低复合终点事件(主要是再次血运重建)的发生率。因此2015年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管造影和介入学会(American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，ACC/AHA/SCAI)对PCI指南[10]进行更新：血流动力学稳定的STEMI合并多支血管病变患者，非梗死相关动脉在直接PCI时可同期即时完成或同期分次完成PCI治疗。2016年中国PCI治疗指南[11]更新为：STEMI合并多支病变患者在血液动力学稳定情况下，可择期完成非梗死相关动脉PCI，也可考虑非梗死相关动脉PCI与直接PCI同期完成。需要注意的是：上述研究均排除了心源性休克患者。

3 STEMI合并心源性休克患者多支病变的处理

STEMI并发心源性休克的发生率为6.1%[12]，是急性心肌梗死最严重的并发症，具有很高的住院死亡率[13, 14]，约80%心源性休克的急性心肌梗死患者合并多支病变，进一步增加了住院死亡率。其原因可能与PCI成功率和完全血运重建比例低，以及泵功能衰竭、组织灌注减低导致多器官功能衰竭有关。对于此类患者，虽然早期血运重建的远期疗效显著优于单纯药物治疗[15]，但非梗死相关动脉血运重建的时机仍有争议。

2017年CULPRIT-SHOCK研究[16]入组了706例急性心肌梗死合并心源性休克伴多支血管病变患者，该研究是一项国际多中心、前瞻性、随机对照试验，随机分为IRA-PCI组(n=351)和完全血运重建组(n=355)，IRA-PCI组在处理IRA后，根据残余心肌缺血风险决定是否对非梗死相关动脉延期血运重建，共17.7%的患者接受了延期血运重建治疗；完全血运重建组中共81.2%的患者接受了即刻完全血运重建，择期非梗死相关动脉PCI比例为2.3%。主要研究终点为患者全因死亡或30 d内需要肾脏替代治疗的肾功能衰竭。研究显示，IRA-PCI组30 d主要终点事件发生率显著低于完全血运重建组(45.9%vs55.4 %，P=0.01)；完全血运重建组急性心肌梗死急性期对比剂用量更高、术后肌酐清除率和需要肾脏替代治疗的肾功能衰竭比例更低；2组在反映血流动力学指标、再次心肌梗死、心力衰竭再住院率、出血事件、卒中发生率、1年的死亡率、晚期急性心肌梗死风险等方面比较，差异均无统计学意义[17]。提示对于急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病变患者，仅处理IRA并未增加血流动力学不稳定性，但可以降低死亡率、减少肾脏替代治疗风险。该研究对急性心肌梗死合并心源性休克伴多支病变患者的血运重建策略具有重要的指导意义。但也有一定局限性：(1)IRA-PCI组有9.4%的患者因血流动力学不稳定、新发病变等原因同期处理了非梗死相关动脉，完全血运重建组仅81.0%的患者进行了完全血运重建，存在组间交叉；(2)无左心功能指标的比较。

为进一步证实CULPRIT-SHOCK研究的结论，2017年de Waha等[18]荟萃了10项观察性研究，共纳入了6 051例STEMI合并心源性休克的多支病变患者，其中1 194例(19.7%)接受了完全血运重建，4 857例(80.3%)仅处理IRA，主要研究终点是近期死亡率、30 d再住院率；次要终点是远期死亡率、再次心肌梗死、急性肾功能衰竭、出血、卒中。早期随访结果显示，完全血运重建组患者近期死亡率明显高于仅处理IRA组(37.7%vs28.8%，P=0.001)，但长期随访结果显示，两组患者远期死亡率、再次心肌梗死、卒中、急性肾功能衰竭、出血等方面比较，差异无统计学意义。Kolte等[19]入组了11个临床试验共5 850例STEMI合并心源性休克患者，研究发现，完全血运重建与仅处理IRA相比，并不能得到更多获益。因此，根据CULPRIT-SHOCK研究结果及荟萃分析，2018年欧洲心脏病学会/联合欧洲心胸外科协会(European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery，ESC/EACTS)心肌血运重建指南进行更新[20]：对于心肌梗死伴心源性休克患者的非梗死相关动脉，不推荐常规血运重建(Ⅲ类推荐)。

综上所述，对于血流动力学稳定的STEMI患者，急诊PCI时可同时或另行分期处理非梗死相关动脉，FFR指导下行功能性血运重建更有利于改善患者预后；对于血流动力学不稳定的STEMI患者，在急性期进行过多的导管操作可能增加手术并发症、心力衰竭恶化、对比剂肾病的风险，且完全血运重建并未得到更多获益，急性期仅处理IRA是合理的。但是，对于STEMI合并多支血管病变，临床医师应综合考虑患者的危险因素、冠状动脉病变严重程度/复杂性、个人手术技术水平及对比剂肾病风险，再选择血管重建策略。