老年腹膜透析相关性腹膜炎的临床特点和防治进展

何鹏，胡晋平，黄晨

(空军军医大学第一附属医院肾脏内科，西安710032)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是老年终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者肾脏替代治疗的主要手段之一，具有疗效可靠、血流动力学稳定、可居家治疗等优点。PD相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP)是PD的常见并发症，研究表明高龄是PDAP初次发病的危险因素[1]，而重度感染[2]和PD置管术后早期腹膜炎[3]又与老年PD患者死亡相关。国际PD学会(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)2016年提出的PDAP防治建议同样适用于老年人[4]，但老年ESRD患者大多存在营养不良、贫血、多器官功能不全等问题，PDAP的复发率和短期死亡率仍较高。此外，社会关怀、家庭支持、技术改进等问题以及伴随疾病往往对老年PDAP发病风险及管理产生深远影响。通过实施有效预防措施，老年PDAP发病率和复发率可控制在一个理想水平[5,6]。为此本文结合国内外指南和最新研究综述了PDAP临床特点和防治进展。

1 老年PDAP临床特点

1.1 一般状况和基础疾病

相比年轻患者，长期PD老年患者一般状况差，血浆蛋白水平低，免疫力下降；置管术后切口愈合时间延长，出口易感染；多患有糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病，基础疾病可增加PDAP发病和复发风险。持续性不卧床PD(continuous ambulatory peri-toneal dialysis，CAPD)为门诊治疗手段，患者也可居家开展，而老年人多伴视听力下降、学习能力降低、行动不便等问题，易导致操作不规范，护理难度加大，腹膜炎发病率也随之升高。

1.2 常见诱因和致病菌谱

PD导管的接触污染是老年PDAP发病的主要诱因之一。Szeto等[7]发现老年PDAP致病菌谱与青年患者相比，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌分布接近，但凝固酶阴性葡萄球菌和肠杆菌更常见。汤立等[8]证实老年PD患者感染凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌的概率更高，提示老年PDAP主要由接触污染引起，视听能力下降、认知及行为功能障碍可能是其主要原因。另外，高龄ESRD人群病情多不稳定需长期住院治疗，这也会增加院内获得性和耐药性致病菌感染可能。

严重便秘和肠炎与肠源性腹膜炎(enteric peritonitis,EP)发病有关。老年ESRD患者腹膜防御功能下降，消化功能障碍及腹透液影响肠蠕动，肠道内的正常寄生菌可通过屏障作用减弱的肠壁或淋巴系统进入腹腔，致病菌以革兰氏阴性菌(如大肠埃希菌)为主。此外，糖尿病和低钾血症亦与肠道内细菌过度生长有关[9]。导管表面生物膜形成和腹腔内潜在病变(腹腔脓肿、胆囊炎、阑尾炎等)增加PDAP复发风险。

1.3 诊治特点

老年患者疼痛敏感性降低，体温调节能力弱，腹膜炎症状常不典型，诊断相对困难。炎症早期，局部腹膜毛细血管通透性增加，物质转运加快，可出现血糖升高、超滤量下降等情况。治疗方面，抗菌药物的选择和使用需更细致、安全、合理，并加强监测。高龄人群的药物动力学有其自身特点，65岁以后人体心脏排血量降低，致使消化道血流量减少约40%，肝脏减少40%～50%，肾血流量每年下降1.5%～1.9%，肾小球滤过和肾小管重吸收功能退化，影响药物在体内的吸收、分布和代谢。加之老年患者应用抗菌药物频繁，出现药物不良反应的机会也会增多。

1.4 精神心理因素的影响

研究表明抑郁、缺乏动力等精神心理问题是PDAP发病的危险因素[10，11]。老年ESRD患者大多需终生接受PD来维持生命，经济负担增加和生活质量下降在一定程度上影响了患者的情绪，易诱发一系列心理疾患，从而造成认知和行为障碍，影响CAPD的开展和效果。

2 老年PDAP的预防

2.1 PD置管手术相关预防

2.1.1 术前评估和准备 老年ESRD患者PD置管术前需做好充分评估和相关准备。积极纠正水、电解质紊乱和心力衰竭，确保病情稳定；严重贫血者予以输血，保证血红蛋白>80 g/L，血小板>100×109/L；术前应排空尿液并排便，伴有尿潴留予以导尿；必要时行腹部CT或钡灌肠检查排除结肠憩室等潜在病变。ISPD建议导管置入前应预防性使用抗菌药物[4]，国内相关指南推荐术前0.5～1 h应用一代或者二代头孢菌素1～2 g[12]。另外，PD患者行腹腔及盆腔操作前需排空腹透液，予以口服抗菌药物(如头孢呋辛0.25 g，2次/d)。

2.1.2 手术方式 在预防PDAP方面，目前尚没有一种PD置管技术优于其他技术[4]。我国PD中心多采用切开法置管，导管选用双涤纶套的Tenckhoff硅胶管；术中需严格遵循无菌操作，采用双荷包缝合技术将导管固定，确保导管引流通畅；避免向上引导出口，防止细菌、汗水聚集在出口引发感染；外涤纶套需距离出口 2～3 cm。老年患者常有既往腹部手术史，腹腔结构复杂，腹部肌肉薄弱，术中应避免损伤肠道等腹内器官。

2.1.3 术后干预 术后确保导管制动，无紧急透析指征3～4周后开始行PD。紧急PD宜从小剂量(一次<1 500 ml)、卧位开始。研究表明对于老年ESRD患者，紧急PD比紧急血液透析的短期透析相关并发症更少，是一种安全可行的替代手段[13]。王永红等[14]研究显示，老年ESRD患者置管后早期(术后1～5 d)开始PD可较好保护残余肾功能、延长生存期、减少并发症、提高生存质量。随着PD技术的改进，术后早期启动PD虽有可能增加机械并发症风险，但对死亡率、技术存活率及感染风险并没有显著影响[15,16]。

2.2 PD导管及出口护理

术后4～6周限制患者剧烈活动，确保导管固定良好，避免牵拉和损伤；应用无菌技术对出口敷料进行更换，保持干燥直至伤口愈合，局部使软膏(如莫匹罗星)预防感染，术后两周内避免淋浴和盆浴。如发现出口和皮下隧道感染，应积极治疗。鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者，需局部涂用莫匹罗星软膏(2次/d)。

2.3 PD患者的培训

CAPD技术的培训在提高老年患者依从性、预防感染方面扮演重要角色。培训前应对患者生理及心理状况、学习能力、家庭环境等方面进行综合评估。实施培训的人员为PD专职人员，培训对象包括患者及照顾者，目的是建立无菌观念，规范操作，使培训对象全面掌握CAPD技术。坚持对患者随访和再培训，纠正不规范的操作。ISPD建议患者首次培训后3个月需再培训[4]。研究也表明，定期对老年PD患者随访和培训可降低PDAP发病风险[17]。

2.4 PD中心的质量建设

ISPD建议PD中心需制定持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)计划[4]，运行该计划的多学科团队需包括肾内科医师、腹透专科护士、营养师等。团队应定期召开会议，审查本中心近期各项治疗指标，讨论分析病例，发现问题，优化解决方案，评估治疗效果，循环往复，不断提升防控质量。相关数据证实实施CQI计划能够有效降低老年PDAP的发生率[18,19]。

2.5 其他危险因素的干预

便秘患者应给予乳果糖或聚乙二醇，适量补充纤维素；考虑细菌性肠炎应给予抗菌药物；伴有肠道憩室、胆囊炎、阑尾炎等病变需积极治疗。注意监测和纠治低钾血症，强化营养支持，加强患者心理疏导等。孙怀鑫等[20]研究证实复方α-酮酸辅助治疗可改善老年PD患者体内微炎症状态，提高营养状况，降低感染风险。

3 老年PDAP的治疗

临床医师应密切观察患者PD超滤量变化和透出液有无浑浊，及时行透出液常规及细菌培养，做到早期诊断，及时治疗。抗菌药物的选择应考虑到药物毒性和老年患者的药物动力学特点，必要时监测血药浓度，确保安全有效。经验性用药抗菌谱需覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，我国指南推荐一代头孢菌素(如头孢拉定或头孢唑啉)联合三代头孢菌素(如头孢他啶)留腹治疗为PDAP的初始方案[12]。如治疗有效，症状通常在12～48 h内改善，可继续经验性治疗；如培养结果阳性，应根据培养和药物敏感性试验结果调整治疗方案，疗程2周。选用广谱抗菌药物治疗期间可使用制霉菌素或氟康唑预防真菌性腹膜炎，同时考虑药物间相互作用、菌株耐药等潜在问题。此外，治疗前5 d和结束后5 d对透出液细菌DNA片段进行检测，以及常规检查治疗后透出液，对PDAP复发具有一定的预测价值[4]。

综上所述，在参照指南的前提下，PD中心应根据老年PDAP的临床特点，以患者为中心，制定个体化的防治措施。不断改进策略，提升护理水平，加强患者培训和随访，以求在标准化和个体化间寻找一个治疗效果最大化的平衡点,从而提高老年PD患者的生活质量和技术生存率。