基于肩胛骨矫正的脑卒中后肩关节半脱位康复治疗综述

李鹏程 陈奇刚 顾力华 赵亚丽 和智娟 陈小霞 崔婷 何思锦 周剑英

肩关节是人体关节中最大、最灵活的一个关节[1]。狭义的肩关节是指由肩胛骨关节盂和肱骨头构成的盂肱关节，其属球窝关节，关节囊较松弛，因此依靠强大的肌肉和韧带来维持关节的稳定性[2-3]。脑卒中后，偏瘫引起控制肩胛骨和肩关节肌肉瘫痪或张力异常，导致肩关节稳定性丧失，由此造成肩关节半脱位(glenohumeral subluxation，GHS)。

1 肩关节半脱位的定义及临床表现

肩关节半脱位是指盂肱关节中肱骨头向下脱离肩胛骨的关节盂[4-5]。肩关节半脱位是脑卒中后偏瘫患者最常见的并发症之一，特别是脑卒中后上肢处于软瘫期的患者，其肩关节半脱位发生率为73%[6]。有报道脑卒中后3周肩关节半脱位的发生率为40.9%～70%[7]。肩关节半脱位临床表现为患侧肩胛带下沉，肩胛下角内收，肩胛骨内侧缘被拉离胸壁，呈翼状肩；肩部呈方肩畸形，在肩峰与肱骨之间出现约1横指凹陷；肩关节周围肌肉萎缩；影像学检查示肱骨头脱离正常位置。临床上常伴有肩关节的疼痛。对于肩关节半脱位后发生的疼痛，研究证明肩关节半脱位本身并不产生疼痛，而与脱位后关节周围软组织受损伤引起的疼痛有关[8-9]。有报道部分脱位后肩关节的疼痛也与卒中后患者颈部神经张力增高引起受累神经支配区的疼痛有关[10]。

2 肩关节半脱位的原因

2.1 被动机制丧失

2.1.1 关节盂被动固定机制丧失 由于肩关节本身解剖结构的不稳定性，其关节盂相对较浅。因此向上倾斜的关节盂在正常预防肱骨头向下脱位中起着重要作用。脑卒中后关节盂的生物力线的改变导致关节盂被动固定肱骨头的机制丧失。其原因首先是卒中后肩胛骨周围肌肉瘫痪、张力失衡，导致肩胛骨异常模式；其次躯干异常的张力影响导致肩胛骨下旋、内收或后缩[11-12]。Cailliet描述偏瘫后躯干侧屈是造成肩胛骨下旋的原因之一[13]。

2.1.2 肩关节被动锁定机制丧失 当正常人体肱骨头处于内收位时，关节囊的上部及喙肱韧带被拉长，处于紧张状态，被动的阻止了肱骨头侧向滑动，从而阻止肱骨头向下脱位。当肱骨头外展位时，关节囊的上部及喙肱韧带处于松弛位，该被动锁定机制丧失。

因此肩胛骨的旋转、躯干倾斜、上肢被动外展等造成肩关节被动机制丧失，加上患侧上肢肢体重量和重力作用的影响，产生了半脱位。

2.2 主动稳定机制丧失 肩关节主动稳定性由肌肉收缩提供，肩关节稳定完全依赖于肩袖肌群。脑卒中后肢体瘫痪，致使患侧肩袖肌群等无力，肩关节囊、韧带等松弛无法维持盂肱关节稳定性，无法维持肱盂关节正常位置，使肱骨头在关节盂内下脱出[14-15]。肩关节的肌肉瘫痪及肌萎缩是肩关节半脱位重要的原因之一[16-17]。

2.3 神经张力增高 有报道脑卒中后颈部异常的神经张力也会引起肩关节半脱位[18-19]。

2.4 其他原因 脑卒中后肩关节半脱位还与肩部肌肉损伤、脑卒中后交感神经反射性营养不良、卒中后神经功能障碍等因素有一定关系[20-21]。

3 肩胛骨矫正治疗

肩胛骨矫正治疗是脑卒中后肩关节半脱位康复治疗的重点[22-25]。首先矫正肩胛骨的位置才能矫正关节盂的位置，恢复肩关节原有的锁定机制；其次增强肩胛骨周围的肌力，降低患侧神经系统不利的张力，恢复患侧肌肉的保护性活动[26-28]。

3.1 良肢位摆放[29-30]早期良肢位摆放在脑卒中后尤为重要，卧位、坐位、轮椅坐位均需进行正确肩胛骨良肢位摆放。正确的肢体位置可以获得正确的刺激。仰卧体位时，需要在肩胛骨下方垫一软枕，侧卧体位时，无论健侧卧位还是患侧卧位，患侧肩需尽量向前伸，避免肩胛骨下旋、内收或后缩，坐位时躯干直立，屈肘90°，肘下垫一软垫，避免悬空，肩胛骨尽量前伸。

3.2 矫正支具 目前用得较多的矫正装置是肩吊带[31-32]。衣春娜等[33]报道充气式护肩在佩戴肩吊带的同时将气囊充气后置于患侧腋下，并用护肩上的固定环将其固定，使患者坐位或立位时克服患侧上肢的重力牵拉，矫正患肢内收内旋，维持正常盂肱关节解剖关系。但也有报道肩吊带并不能减轻半脱位，佩戴后影像学研究也证明未能减轻脱位，反而会引起不利上肢的制动，引起静脉、淋巴回流受阻，加重或促进偏瘫肩的异常，影响本体感觉的输入以及平衡等[34]。因此目前对于肩吊带使用仍存在争议。肌内效贴布在脑卒中后肩关节半脱位的治疗中应用也广泛，其作用更多是助力作用，在矫正上其矫正力度较小，达不到矫正效果[35-36]。随着康复工程发展，符合正常生物力学和运动模式的外骨骼上肢康复机器人也逐渐问世，辅助肩胛骨康复运动设备不断出现[37]。但是否有明确疗效还需大量的临床实验研究。

3.3 康复训练 康复训练是矫正肩胛骨异常模式的最主要方法。方法包括松动训练、牵伸训练、肌力训练等。

3.3.1 松动训练[38-39]松动训练应该包括盂肱关节、肩胛胸壁关节的松动训练和上肢神经松动训练。恢复肩胛骨、肱盂窝位置，使得肩关节能够恢复正常的活动范围，避免上肢神经张力过高。

3.3.2 牵伸训练[40-41]包括肩胛骨的牵伸训练、躯干肌的牵伸训练。

3.3.3 肌力训练 肩部肌肉力量训练是肩关节半脱位康复训练的重点。肩胛骨要保持正确的力线，躯干和胸壁的稳定是必须的[42]。有通过肌电图研究表明冈上肌可阻止肱骨头向下滑动移位，且认为冈上肌只有在肩胛骨正确固定在胸壁上时才能发挥作用[43]。脑卒中肩关节半脱位后患侧上肢进行闭链运动训练，能增强肩关节关节囊的水平张力，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，阻止肱骨头的侧向移动，防止肱骨头向关节盂下方脱位[44-45]。同时通过开链、闭链运动等反复训练能促进肩关节本体感觉恢复，从而调节肩胛带肌张力的平衡，纠正和维持肩胛骨的位置，恢复肩关节“锁定机制”[46]。赵亮亮等[47]采用PNF肩胛带模式治疗肩关节半脱位患者40例，结果治疗8周后，治疗组的复位率为90.0%、Fugl-Meyer评分为(25.37±5.51)分，与对照组相同时间点比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。章日春[48]将53例软瘫期肩关节半脱位患者分为常规治疗组和PNF手法训练组，常规康复治疗组用常规关节活动训练＋良知位摆放＋肩吊带＋Rood刺激，PNF手法训练组在上述基础上加PNF手法强化，治疗1个月，结果PNF手法训练组对患者肩关节半脱位恢复优于常规康复治疗组(P＜0.05)。因此PNF能有效改善肩胛骨和肩关节周围的肌肉活动，快速恢复肩胛骨的正常生理位置，恢复肩关节“锁定机制”。

4 小结

恢复肱骨头及肩胛骨的正常生理位置是脑卒中后肩关节半脱位康复治疗的重点，肩胛骨的矫正是恢复肩关节“锁定机制”的前提。因此基于肩胛骨矫正的脑卒中后肩关节半脱位康复治疗是每个康复治疗师必须考虑和认识到的，值得我们在临床工作中应用。