骨间背动脉穿支皮瓣移植修复在手部皮肤缺损患者中的应用研究

王肖波, 梁中星，任鑫鹏

（焦作卫生医药学校附属医院手足外科，河南 焦作，454000）

手部是人体重要组成部位，皮肤缺损发生后，对手部外观及精细活动造成严重影响，降低日常生活能力及生活质量，需及时救治[1-2]。现阶段，临床多采取皮瓣移植治疗手部皮肤缺损。既往临床通常选择下肢游离腓动脉穿支皮瓣、股前外侧皮瓣等，但此类皮瓣皮下脂肪相对较厚，不适宜作为最佳移植皮瓣。近年来，骨间背动脉皮瓣移植逐渐应用于手部皮肤缺损修复中，包括带蒂皮瓣移植与穿支皮瓣移植两种方式。其中，带蒂皮瓣移植皮瓣成活情况虽好，但术后并发症较多，临床逐渐关注穿支皮瓣移植。本研究选取我院手部皮肤缺损患者36例作为研究对象，以探讨骨间背动脉穿支皮瓣移植修复的应用效果。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年3月至2018年3月收治的36例手部皮肤缺损患者作为研究对象，其中女性11例，男25例，年龄18～58岁，平均年龄（22.672.03）岁，致伤原因：3例电锯伤，5例热压伤，12例机器绞伤，16例机器压轧伤。皮肤缺损情况：15例手指掌侧，11例手指背侧，10例手背部。本研究均符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求，经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均属于手部皮肤缺损；手部创面均存在不同程度肌腱或骨骼外露；均具备皮瓣移植指征及适应证；患者及家属均知情，签订知情承诺书。排除标准：不具备皮瓣移植指征及适应证者；创面出现严重感染等并发症者。

1.3 方 法

1.3.1 清创 首先对创面进行清理，将创面及其周围坏死失活组织清除干净，并将其边缘老化肉芽组织切除，使新鲜组织露出，选择桡动脉浅支及其伴行静脉吻合手背部与掌背联合部位创面，切开虎口区皮肤，将软组织分离后探查第一掌背支及其伴行静脉，若为手背部皮肤缺损，则选择第一掌背动脉及其伴行静脉作为吻合血管，若为手指部皮肤缺损，则选择一侧指背侧浅静脉及指固有动脉作为吻合血管，分离后作出标记，以备用。

1.3.2 皮瓣设计与切取 第一，点线面设计：选择尺骨茎突上方（约2.5 cm位置）作为骨间前动脉与吻合动脉的吻合点；轴线选择肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘之间连线；根据手部皮肤缺损形态及面积设计皮瓣，并分离（于深筋膜层）皮瓣；第二，采用多普勒技术进行定位：选择多普勒血流仪（美国贝克曼库尔特公司）按照骨间背动脉走行与穿支位置探查皮穿支的穿皮点，标记信号最强位置；第三，切取、移植皮瓣：于皮瓣尺侧将皮肤至深筋膜切开，探查皮穿支（沿深筋膜层），于深筋膜下尺侧腕伸肌与小指固有伸肌间隙准确分离皮穿支，并采取保护措施，调整皮瓣切取位置（以穿支穿入部位为依据），皮瓣近端皮神经、皮下静脉应保留一定长度，之后于桡侧再次切取皮瓣，将皮穿支进一步游离，直至骨间背动脉，穿支分支采取结扎处理；向近端游离骨间背侧血管（根据受区具体情况），调整至合理长度，切取后对血管断端采取结扎处理，皮瓣应采用湿纱布包裹，以备用，需注意的是操作过程中应保护骨间背侧神经；第四，血管吻合：调整蒂部血管长度（根据受区动脉口径），使其接近于供区动脉口径，选择指固有动脉与皮瓣内骨间背侧动脉吻合，手指背侧或手背静脉均可吻合骨间背侧皮下静脉，所有血管吻合完成后，缝合指固有神经及皮下神经。

1.3.3 术后处理措施 整个手术区域前后采用棉垫包扎，并给予保暖措施（烤灯照射），叮嘱患者术后保持绝对卧床休息，持续7d。同时术后给予常规抗痉挛、抗凝、抗感染等对症治疗，并注意观察皮瓣血液循环情况，避免发生血管危象等不良情况。

1.4 观察指标

（1）皮瓣成活情况。（2）术后并发症发生情况。（3）术后随访3～6个月，再次手术整形情况。

2 结 果

2.1 皮瓣成活情况

36例手部皮肤缺损患者，皮瓣成活率为100.00%。

2.2 术后并发症发生情况

术后发生皮瓣远端皮缘坏死1例，经换药后瘢痕愈合；皮瓣急性血肿1例，经及时探查、明确出血点，采取结扎处理后解除；血管危象2例，经手术探查后成功解除，皮瓣成活；并发症发生率为11.11%（4/36）。

2.3 再次手术整形情况

术后随访3～6个月，36例患者无再次手术整形发生，发生率为0.00%。

3 讨 论

手部皮肤缺损通常是因机器、热压等原因而致，通常伴有肌腱、骨关节外露，需及时给予皮瓣移植修复[3-4]。现阶段，临床进行皮瓣移植修复的原则为供区破坏损失小，受区修复重建好[5-6]。近年来，随着皮瓣移植理念与技术不断进展与完善，穿支皮瓣移植基础研究及其临床应用逐渐成为关注热点。既往临床研究认为，骨间背动脉穿支动脉具有一定程度变异性，可能导致术后皮瓣出现不同程度坏死等不良现象。而Sun等[7]学者研究中经解剖表明，前臂背侧存在丰富血管穿支，而骨间背动脉为其共同来源，且穿支主要分布于前臂远端1/5及中段，骨间背动脉在前臂远端1/3区域之间具有走形表浅、肌肉分支少等特点，采取分离措施时其损伤程度较轻，同时桡动脉、尺动脉血供丰富，具有吻合支，切取皮瓣较为合适。且骨间背动脉穿支皮瓣具有皮肤质地柔软，解剖结构恒定等特点，应用于手部中度大小皮肤缺损治疗中，取得良好临床效果。

骨间背动脉穿支皮瓣移植优势在于以下方面：（1）皮瓣皮肤厚度、弹性均适合，与手部皮肤相近，且相对无毛，修复术后可达到外观满意的理想效果，无需进行二期皮瓣修整；（2）皮瓣应用范围较广，对于手指部位及手背侧中小面积皮肤缺损患者而言，可达到充分满足、修复的目的；（3）术中操作对手部主要血管无损伤，且对手部血供干扰较小；（4）可获取较长蒂部，血管口径可接近受区指根部血管及第一掌背动脉，实现端端吻合；（5）骨间背动脉具有较多远端穿支，1个皮瓣可携带≥2个穿支，可通过共蒂对多个手指皮肤缺损进行同时修复，还有助于提高皮瓣成活率；（6）手术操作于一个止血带及同一麻醉下完成，可有效减少手术区域及术中出血量；（7）可直接缝合供区，术后仅留下一条线性瘢痕，患者接受度较高[8-9]。Liu 等[10]学者研究中针对手部皮肤缺损患者采用骨间背动脉穿支皮瓣修复，其皮瓣全部存活。本研究结果显示，36例患者皮瓣成活率为100.00%，术后并发症发生率为11.11%，可见手部皮肤缺损患者应用骨间背动脉穿支皮瓣移植修复，可有效保障皮瓣成活，且术后并发症发生率低。本研究结果还显示，术后随访3～6个月，36例患者无再次手术整形发生，可见手部皮肤缺损患者应用骨间背动脉穿支皮瓣移植修复，可避免或减少再次手术整形。

需注意的是：（1）术前点线面设计完成后，应采用多普勒技术进行穿支定位，术中操作时需按照定位点进行皮瓣设计；（2）皮肤及深筋膜应于尺侧切开，若未能找到穿支，则应沿切口继续向上探查，通常可成功找到合适直径穿支，之后参考穿支实际位置合理调整皮瓣；（3）应于放大镜条件下解剖穿支血管，尽可能减少牵拉穿支血管；（4）若需较长蒂部，则应于前臂远端部分设计皮瓣，向近端解剖（沿骨间背侧动脉），以获取所需长度蒂部；（5）皮瓣移植修复失败最主要原因之一为静脉回流障碍，因此术中设计皮瓣时应注意其需携带一个浅静脉吻合指背静脉，且尽可能吻合≥2条静脉；（6）蒂部所有分支血管均应给予结扎处理，以避免分支出现出血现象而致术后血管痉挛，从而对皮瓣血供产生不良影响；（7）术中应注意防止血管蒂受压或过长迂曲，同时为避免术中吻合部位血管痉挛，应及时给予罂粟碱解痉[11-12]。

综上可知，手部皮肤缺损患者应用骨间背动脉穿支皮瓣移植修复，可有效保障皮瓣成活，且术后并发症发生率低，还可避免或减少再次手术整形，值得临床推广。