自发性蛛网膜下腔出血头痛时间进程与病情变化的关系

张小军，蔡俊丹，吴云，严朝俊

自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是常见的神经重症疾病，80%的病因是颅内动脉瘤破裂出血[1-3]。急性剧烈头痛是SAH患者最常见的临床表现，但如果头痛持续时间很短，医生可能不会考虑诊断SAH[4-6]。目前国内外关于SAH起病初期的头痛性质与病程进展的相关研究较少[7,8]。本研究旨在探索SAH患者发病初期头痛程度和最小持续时间与病程进展的关系，以期在起病早期能根据头痛性质辅助预测病程进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2015年1月至2017年6月我院ICU及NICU收治的SAH患者90例，均经头颅CT确诊（外侧裂或基底池出血）或经腰穿证实为SAH，动脉瘤性SAH经CTA、MRA或DSA确诊，均有详细的临床及影像学资料。

纳入标准：年龄＞16岁；发病＜48 h；签署知情同意书。排除标准：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分＜15分；入院时存在局灶性神经功能缺损症状，不能配合临床资料采集；创伤性或凸面SAH。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

收集患者的年龄、性别、起病至确诊时间、入院GCS评分、入院时头颅CT出血量Hijdra评分[9]、起病后48 h内是否出现脑积水、镇痛药物类型及治疗前的头痛严重程度的资料。采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）判断疼痛严重程度（数值越大疼痛程度越高），意识水平下降或提前出院的患者终止评分。

所有患者出血后48 h内每2小时评测NRS，第3～7天每4小时评测NRS，第7～14天每8小时评测NRS。选择1天中最高1次NRS评分为当日最大值，1天中所有患者的平均值为NRS评分均值。分析起病12 h、24 h、48 h首次NRS评分为0分和NRS＜3分的患者比例，分析不同类型患者头痛最短持续（头痛开始至NRS评分为0分）和首次NRS＜3分的持续时间，了解SAH头痛进程的特点和不同病因类型SAH患者的差异。采用折线图分析SAH患者头痛严重程度与病程进展的关系。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，不符合正态分布的采用中位数和范围表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组90例SAH患者，男43例，女47例；年龄21～80岁；颅内动脉瘤破裂64例，中脑周围出血11例，其他原因15例；起病至确诊时间25～321 min；起病48 h内发生脑积水17.8%（16/90），见于动脉瘤出血和中脑周围出血。不同出血原因患者起病至确诊时间、Hijdra评分及脑积水发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

各组在12、24及48 h内NRS评分降为0分或＜3分的患者数、最短的头痛持续时间及最短NRS＜3分持续时间见表2。

本组起病时NRS评分均值为（8.0±1.3）分，起病第14天为（5.1±1.8）分，整体呈下降趋势，大部分患者起病14 d后仍有轻中度头痛。NRS评分变化趋势见图1。

表1 患者基线资料分析[中位数(范围)或例(%)]

表2 患者首次NRS评分为0或＜3分的分析结果

图1 NRS评分随病程进展变化折线图

3 讨论

头痛是SAH最突出的临床症状，可能在出血后持续数周、数月、甚至数年[10-12]。SAH最常见的病因为动脉瘤破裂出血[1]，动脉瘤位置、大小、患者基础疾病、发病前高血压等均与患者病情严重程度有关[13]。既往研究表明，头痛的发生可能与多种因素相关，MASH-2研究结果提示高血镁水平患者的平均疼痛评分减低。SAH后头痛是30 d内再次入院的主要原因[14]。SAH出血后25%的患者合并头痛、头晕、易疲劳、健忘、易怒等症状，严重影响生活质量[15]。起病初期全面的评估头痛可以更好的指导临床诊疗[11,16]。

本研究结果提示SAH后的头痛可以在起病后数小时消失，提示尽管头痛症状消失，并不能除外SAH的诊断，参照国内外SAH诊疗相关指南，推荐对急性重症头痛患者进行诊断性检查。本研究还发现患者在入院后第14天NRS评分较入院时由显著下降，但SAH后头痛仍会持续相当长一段时间，头痛是影响预后重要因素。SAH起病早期全面评估头痛性质有助于临床制定治疗方案、判断预后。本研究存在一定局限性，如研究对象较少、观察时间不够等；需要开展多中心的临床研究进一步验证。