孕产妇甲状腺功能减退危象防治探讨

陈桂仙 拜如霞

【摘 要】目的：探讨孕产妇甲状腺功能减退危象的防治。方法：分析云南省第一人民医院2013年1月至2015年6月住院分娩的198例妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）孕产妇围产期甲状腺功能。结果：197例孕产妇围产期甲状腺功能控制良好，1例发生甲减危象，经抢救成功。结论：妊娠期进行甲状腺功能的筛查，及时诊断、治疗，能有效预防甲减危象发生，改善围产结局。

【关键词】 甲减危象；围产结局

【中图分类号】R969.4 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-243-02

Abstract Objective：To discuss the prevention and treatment of hypothyroidism crisis during pregnancy. Methods： Analyse the perinatal maternal thyroid function of 198 cases with thyroid dysfunction who had deliveried in First People's Hospital of Yunnan Province from January 2013 to June 2015 . Results： 197 cases were well controlled， one case occured hypothyroidism crisis， but she was rescued. Conclusion：Through the screening of thyroid function during pregnancy ， timely diagnosis and treatment，we can effectively prevent the occurrence of hypothyroidism crisis， and improve perinatal outcome.

Key words：Hypothyroidism crisis； Perinatal outcome

甲减危象（又称粘液性水肿昏迷）是甲状腺功能减退未能及时诊治，病情发展导致甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态，病情危笃，常威胁患者生命，死亡率高达20%[1]。妊娠与甲状腺是存在相互影响的，妊娠甲减病情容易加重，从而导致一系列严重后果。本文对我院住院分娩诊断为妊娠合并甲减的198例产妇资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2015年6月在我院住院分娩诊断为妊娠合并甲减的产妇198例，年龄21-38岁，孕周36+1-41+5周，初产妇149例，经产妇39例。

1.2 临床表现 甲减的临床表现体虚乏力，四肢浮肿，便秘，畏寒，四肢困重，嗜睡，厌食。一部分孕妇还会出现皮肤干燥，行动迟缓，毛发脱落，声音嘶哑，心率过慢等表现。甲减危象临床表现有意识障碍，低体温，通气障碍，低血压，体液和电解质失衡及周围循环衰竭等，严重者昏迷。

1.3 诊断标准 诊断标准参考美国甲状腺学会（ATA）颁布妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（2011）[2]及中华医学会联合妇产科学会共同制定妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[3]

1.4 监测方法 在空腹状态下抽取3ml静脉血样，在进行离心后再运用全自动发光分析仪器测定三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺激素（T4）、促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺素（FT3）和血清游离甲状腺素（FT4）的数值检测。

1.5 治疗方法 诊断妊娠合并早减给予宣教，根据甲状腺功能情况，用药治疗，确保甲状腺的功能能够维持在正常水平内。甲减危象治疗，迅速补充甲状腺激素（TH），并恢复血中TH水平，合理安排抢救措施及控制威胁生命的并发症及合并症。

2 结果

198例妊娠合并甲减产妇中，发生甲减危象1例，该例不遵医嘱复查甲功，自行中断治疗，在第二产程中，宫口开全由待产床到产床上时突然发生表情淡漠，口唇青紫，问之不答，意识障碍。测T35.2℃，BP62/43mmHg，HR46次/分，SPO278%。因有医护人员在场，病情变化发现及时，抢救及时，病情得到控制，母儿平安。

3 讨论

甲减是由多种原因导致甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足而引起的一组临床综合征，以基础代谢率和神经系统兴奋性下降为主要表现，可同时损害心脑血管，呼吸，消化，肾上腺，性腺等系统脏器，甚至发生心功能和肾功能衰竭，甲减危象等严重并发症。生理妊娠孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴进行自我调节内源性甲状腺激素的产生和分泌。首先，妊娠妇女甲状腺功能会发生改变。受持续高水平雌激素刺激，肝脏合成甲状腺素结合球蛋白（TBG）从妊娠6-8周开始显著增加，妊娠20周达到峰值。血清游离甲状腺素被大量结合而减少，血清总四碘甲状腺原氨酸和三碘甲状腺原氨酸钠增加。其次，妊娠早期合体滋养细胞开始分泌人绒毛促腺素，其分子结构与TSH的同源性，促进甲状腺素的分泌，早孕期激增的人绒毛膜促性腺激素加重甲状腺的负荷，妊娠期母体血容量较非孕时显著增加，造成血清碘稀释，同时肾小球滤过率增加，肾脏排碘较前增加。再次，妊娠早期胎儿所需甲状腺素完全依赖母体供给，所以孕妇甲状腺功能对胎儿发育至关重要。因上述原因，妊娠期甲状腺激素的合成较妊娠前平均增加约50%，同时伴甲状腺轻度肿大。妊娠合并早减在妊娠期间得不到及时、有效的治疗，对胎儿的发育将会产生较大的影响，可发生妊娠期高血压综合征、低体重儿、早产、流产、胎盘早剥、死胎等，并可影响胎儿神经系统的发育，造成后代智力水平降低。在妊娠6个月内胎儿的甲状腺素还是由母体供应。孕早期血清TSH水平越高，42天婴儿智能发育可疑性越大，孕早期维持母体正常的TSH水平对胎儿智力发育非常重要[4]。妊娠合并甲状腺疾病是近10年内分泌界和围产医学界研究的热点之一[5]。妊娠女性甲减发病率10.33%[6]。该病的发病相对为隐匿，且产妇的临床体征及发病程度也不一致，同时缺乏特异性，容易忽略，围产医学界已要求在临床上要注意筛查，筛查时机选择在8周前。一旦诊断甲减需要早期服用左甲状腺激素（L-T4）替代治疗。临床甲减治疗目标TSH范围：妊娠初期0.1-2.5mIu/ml， 妊娠中期0.2-3.0mIu/ml， 妊娠晚期0.3-3.0mIu/ml。甲減治疗是长期服药的过程，有患者依从性差[7]。本研究发生甲减危象1例，其原因是因未遵医嘱复查甲功，自行中断治疗，因此加强健康教育对甲状腺功能减低症的治疗十分关键。

近几年来，大多数有条件的医院都把甲状腺功能筛查作为产前常规筛查之一，关于甲减对胎儿新生儿的危害报道较多，对孕妇自身危害报道少见。甲减危象最常见于长期未诊断或未治疗的老年女性。发生于孕产妇少见，但其发生突然，症状危重，产科医护人员应有预防意识。甲减危象多为感染、寒冷、创伤、手术、麻醉及使用镇静剂诱发，首先给予的抢救治疗仍是以危重生命支持为主，主要表现为神志丧失及低体温，存在不典型症状但病情极其严重的病例，临床需加以仔细分析，提高临床疗效。治疗方法：①可静脉滴注甲状腺激素，病情好转后改为口服。②短期使用激素，纠正肾上腺皮质功能不足，可予氧化可的松。③维持水、电解质平衡和注意纠正低血糖，低体温。④抢救过程中，要进行心电监护，改善供氧，预防心力衰竭、呼吸衰竭发生。

甲减危象病死率高，预防是关键，孕妇是甲減高发人群，宣传，普及甲状腺疾病的相关知识，提高妇女保健意识，预防碘缺乏，重视筛查，早期实施干预，坚持用药，不仅能预防甲减对胎儿新生儿的危害，也能预防甲减危象的发生，改善围产结局，应引起产科医师的重视。

参考文献

[1] 唐彬.温阳利水法在甲状腺功能减退危象中的应用.云南中医中药杂志，2012，33（7）：26

[2] Stagnaro-Green A，Abalovich M，Alexander E，et al.Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum ﹝J﹞.Thyoid，2011，21（10）：1081-1125

[3] 中华医学会内分泌学会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南﹝J﹞.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371

[4] 何秀影、王子荷、何秋燕et al . 妊娠合并甲状腺功能减退与婴儿早期智能发育相关性分析.中国妇幼保健，2014，29（31）：5051

[5] 王晶、王心、尚丽新 . 妊娠合并甲状腺功能减退症的诊断和治疗.人民军医，2014，57（12）：1368

[6] 王红琴. 妊娠合并甲状腺功能减退的筛查及转归.中国妇幼保健，2015，30（16）：2511

[7] 邹冬冬、管晓丽、洪梅 et al. 妊娠合并甲状腺功能减退与不良妊娠结局研究.中国妇幼保健，2014，29（23）：3724