云南地州三甲医院应对分级诊疗的预设困境与现实困境

代春燕 雷芸

【摘 要】“强基层”的分级诊疗背景下，云南地市级三甲医院面临着就诊人数减少、规模发展受限、人员流动大，管理困难等预设挑战，同时也面临着医保超支受罚风险大、取消药品零加成后提高的诊疗服务费难以弥补差额及医院职工推动分级诊疗积极性不高等现实困境。

【关键词】 分级诊疗；预设困境；现实困境

【中图分类号】R249 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-283-01

分级诊疗政策之下，不同级别的医院担负着不同的功能和任务，也面临着不同的困境。2015年9月印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称“指导意见”）中强调要“以强基层为重点完善分级诊疗服务体系”，由此可见，分级诊疗的重点在于“强基层”，通过强基层实现基层首诊和双向转诊。而“强基层”势必会对级别更高的医院带来挑战和冲击，本文立足于地市级三甲医院在分级诊疗过程中可能和已经遇到的一些问题进行探讨。

1 “强基层”背景下地市级三甲医院面临的预设挑战

在《指导意见》中强调要“以强基层为重点完善分级诊疗服务体系”，并从明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位、加强基层医疗卫生人才队伍建设、提高基层医疗卫生服务能力、提升县级公立医院综合能力、整合推进区域医疗资源共享及加快推进医疗卫生信息化建设等几个方面来突出“强基层”。而这些“强基层”的具体措施，势必会使三甲医院的利益受到一些威胁，带来一些挑战。

1.1 就诊人数减少 尽管《指导意见》中对城市三级医院的功能作出了指示，即主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，而对于还没有做好准备，又习惯了与基层抢病源，依靠扩大规模和增加诊疗量来获得收入的三甲医院来说压力却很大。首诊交给了基层，慢病康复也交给了基层，这使得三甲医院将损失很大一批首诊病人，随之而来的就是收入的降低。现在的情况是去三甲医院就诊的很大一部分患者是看多发病和常见病，这些小病去大医院就诊的现象使其门诊量、住院量虚高，而分级诊疗拉开基层与三级医院之间的报销差距，相应三级医院门诊量和住院量就会降低。

1.2 规模发展受限 《指导意见》中明确提到要“重点控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制。”而对于云南地州综合性三甲医院来说，由于与省级综合性三甲医院相比在处理急危重症和疑难杂症上不管是技术、经验还是设备都有很大差距，单纯的急危重症和疑难杂症病人数量并不是很多，所以大多地州市综合性三甲医院还是依靠不断增加床位，扩大规模来增加收入，但分级诊疗背景下重点控制的就是三级综合医院的数量和规模，这将直接带来三甲医院规模发展受到限制。

1.3 人员流动大，管理困难

《指导意见》中提到要建立全科医生激励机制，在岗位设置、教育培训、绩效工资分配等方面向全科医生倾斜，这将会使因受到种种冲击导致收入减少的三甲医院的医生愿意下沉到基层，带来三甲医院人员的紧张。

《指导意见》中还提到“通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力”。因此多种形式鼓励城市二级以上医院医生下沉基层、支援基层这使得本就人员紧张的城市综合性三甲医院人员更加减少，并且由于人员流动频繁，将带来人员管理上的困难。

2 “强基层”背景下云南地州三甲医院面临的现实困境

云南从2016年在昆明市、玉溪市先行试点的基础上，进一步扩大分级诊疗试点范围，各州、市至少选择了1个县市区开展分级诊疗试点工作，两年多的试点推广工作，也暴露出了云南地州三甲医院在应对分级诊疗过程中的一些现实困难。总体来看，由于分级诊疗推广效果还没有明显显现，所以预设的就诊人数减少的困难暂时还没出现，但规模发展受限，人员流动大的预设困境已慢慢体现出来，这里主要分析一下试点工作推广中面临的另一些现实困境。

2.1 旧的医保控费模式简单粗暴，接受危重病人越多，医保超支受罚的风险越大 云南过去的医保控费模式主要采用按人头付费模式，而按人头付费模式存在疾病分组的结果与临床规范不符，不能完全体现医院的成本。实行一刀切，不分病情的轻重，超过支付限额的医疗机构就要受到罚款的处罚，这样一来，就出现了接受危重病人越多，医保超支受罚的风险越大。况且云南部分地区的人头费用限额标准出现了卫计委制定的和医保部门制定的双重标准，医生看诊时，既要考虑省卫计委制定的标准，又要考虑地方医保部门制定的标准，常常难以兼顾。

从2016年起，云南三级医院逐渐采用了Drgs（疾病诊断相关组）付费模式，即单病种付费模式。医保部门为单独病种设置医保支付限额，实行DRGs付费以后，医保部门按病种进行付费，对于一个病种，无论发生了什么样的医疗项目，均按这个病种的价格进行一次性付费。在实行按病种收费的地区，医院也会向患者按病种进行收费。Drgs是国际普遍认同的一种比较好的付费模式，但云南起初列出的可实行单病种付费的病种数仅为个位，2017年逐步达到100种，但还远远不够，其余病种仍然采用按人头付费的老旧模式。

2.2 取消药品零加成后，政府补贴低，提高的诊疗服务费难以弥补差额，医院收入明显降低 在“强基层”背景下，早在2012年国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点的意见》 对县级医院进行服务收费和政府补助两项补贴，县乡级医疗机构收入由政府兜底，但三级医院就没有这么好的命运。虽然我国把三级医院也是定位成非盈利性醫疗机构，但政府对三级医院的投入很少，且长期没有调整。据走访了解，云南的一些三甲医院在90年代时候接受政府补贴是一年200多万，可至今二十多年过去了，这个数字仍然没有太大变化。所以对于三级医院而言，绝大部分开支和维持费用还是得靠医院自己赚取，无法做到真正的“非盈利”。

取消药品零加成，这是自2009年我国公立医院改革以来的一个里程碑，标志着我国医疗改革又向前迈了一大步，切实缓解了“看病贵”的问题。但对于公立医院特别是三级公立医院来说却是一道很大的关口，因为过去医院的维持经费中很大一部分是靠药品加成和检查费用来获得。对此，国家给公立医院开出的“药方”是——调整医疗服务价格，以补偿取消药品加成导致的医院收入下降。但是由于中国老百姓已习惯了低廉的医疗服务费，一旦服务费提升过多，老百姓恐难接受，所以医疗服务价格的逐步提升带来的收入远远填补不了取消药品加成落下的坑。

以云南省曲靖市第一人民医院为例，根据珠江网讯：“2017年，曲靖市第一人民医院各项工作亮点频现，硕果累累，被国家卫生计生委医改医管局授予改善医疗服务行业示范医院。”但在这则喜讯背后，我却关注到了这样几组数值：“2017年，曲靖市第一人民医院门诊人次165万，同比增长4.04%.......业务收入10.82亿元，同比减少4.75%”。

目前国家卫计委的分级诊疗政策框架以及国务院的相关文件中均未提及关于分级诊疗实施过程中三级医院收入补偿或者人员分流方面的考虑，各地试点的分级诊疗方案中也未提及有关对策，而这一点恰恰是涉及三级医院的最重要的利益点。所以在我国财政对公立医院实行差额拨款的现实面前，收入下降对于要创收养活自己、谋求发展的公立医院来说是不可承受之重。如何迈过这道坎，这是所有三级医院都必须面对的，云南地州的三甲医院更是如此。

2.3 面对分级诊疗的大趋势，医院职工积极性不高，消极应对 “鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业”这是《指导意见》中明确提到的，也是分级诊疗政策推行过程中的关键一环，既可以弥补基层医疗服务能力不够的缺憾，也能为二级以上的医生特别是三级医院医师增加收入提供平台。但是由于相关配套政策还不完善，不具体，在云南地州三甲医院中，响应的医师寥寥无几。

云南地州三甲医院中的多数医生对于对口支援活动和医联体建设存在消极心理，由于对口支援补贴低，远远赶不上在原单位科室上班的收入，而且很多三级医院的专科医生也不一定能适应基层的医疗卫生服务，可能基层医疗单位开展的一些医疗业务他们并不擅长，这使他们经常感觉到在基层医疗单位“无用武之地”，所以医生积极性并不高。而目前“松散型”的医联体，权力与利益并没有很好的分配，而且也没有明确的责任划分，很难做好、做实。

由于云南地州三甲医院收入普遍减少，职工待遇得不到充分保障，醫务工作者积极性难以提升。特别是“医药”分家后，云南甚至出现多家地州三甲医院出现职工辞职和转行的现象。

参考文献

[1] 国务院办公厅.《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国务院新闻办公室网站 http：//www.scio.gov.cn.

[2] 国务院办公厅.《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，国务院新闻办公室网http：//www.scio.gov.cn.

[3] 范红珍.分级诊疗对三级甲等医院的影响及探索[J].中国经贸，2016，2l（6）：253—254.