军事训练致运动性横纹肌溶解症合并肝功能不全2例

韩敏娜 韩小勇 曹秋红

【关键词】 军事训练；横纹肌溶解症；运动；肝功能不全

【中图分类号】R969.4 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-213-01

1 临床资料

病例报告1 患者，男，18岁，某军校新生学员，高中期间很少体能锻炼，入军校后进行新兵强化训练，2017年10月3日起，每天进行蛙跳、长跑训练，后逐渐出现双侧大腿肌肉肿痛，轻度活动受限，10月7日就诊院校卫生所，体温36.5℃，精神状态良好，心肺未见异常，肝脾未触及，触双侧大腿肿胀，注水感，尿茶水色，卫生所医生考虑横纹肌溶解症，转入上级医院急诊，急诊查丙氨酸氨基转移酶392.7U/L、天冬氨酸氨基转移酶1225.2 U/L、肌酸激酶84868.0 U/L、肌红蛋白定量3311.0ng/ml、肌酸激酶同工酶11.23ng/ml、二氧化碳30.7mmol/L、乳酸脱氢酶1590U/L、肌酐85.3umol/L，当日以横纹肌溶解症收入医院急诊监护室，给予静脉大量补液、碱化尿液、保肝、维持水电解质平衡等对症治疗，病情逐日好转，2017年10月17日痊愈出院。出院诊断：运动性横纹肌溶解症；肝功能不全。

病例报告2 患者，男，17岁，某军校新生学员，高中期间很少体能锻炼，参加新兵强化训练，2017年9月13日蹲30分钟后出现右大腿肿痛，就诊院校卫生所，精神状态良好，心肺未见异常，肝脾未触及，触右侧大腿肿胀，较左侧硬度增加，触痛明显，尿浓茶色，考虑横纹肌溶解症，转入上级医院急诊，急诊查丙氨酸氨基转移酶89.1U/L、天冬氨酸氨基转移酶286.2 U/L、肌酸激酶36541.0 U/L、肌红蛋白定量7900.0ng/ml，以横纹肌溶解症收入急诊病房。给予碱化尿液、静滴大量液体、保护肝功能、纠正电解质失衡等对症支持治疗，2017年9月20日痊愈出院。出院诊断：运动性横纹肌溶解症；肝功能不全。

2 讨论

运动性横纹肌溶解症在部队的军事训练中发病率很高，如无及早发现诊断，可能会导致急性肾衰竭、弥漫性血管内凝血等多脏器功能衰竭，甚至危及生命，增加非战斗减员，所以部队医务工作者尤其是基层医务工作者掌握对运动性横纹肌溶解症的早期发现诊断及其治疗方法显得尤为重要。

运动性横纹肌溶解症（exercise-induced rhabdomyolysis，EIR）是指运动后肌纤维破裂导致肌细胞内容物如肌酸激酶（CK）、肌红蛋白等释放入血引起的临床综合征。严重者可发生急性肾功能不全、肝功能不全等多器官功能損伤，甚至可见弥漫性血管内凝血（DIC）危及生命[1]，其中急性肾功能衰竭是最常见的严重并发症。EIR多见于多见于高强度军事训练、马拉松长跑、5公里负重越野、蛙跳、平素不经常锻炼而突然大量剧烈运动的人员等。研究显示高达39%的新兵在训练第1周可出现血肌红蛋白含量增高[2]。EIR临床表现为肌痛、肿胀、无力、尿色改变（根据肌红蛋白浓度可分为茶水色、酱油色、洗肉水色尿等），部分患者可伴意识丧失，大量出汗，头痛、恶心、呕吐、高热等全身症状。严重EIR还存在继发于ARF、高钾血症、低钙血症、DIC、急性筋膜间室综合征等并发症的表现。EIR实验室诊断：多见CK、AST、ALT、LDH等显著升高，尤其是CK超过正常峰值5倍即1000U/L并以CK-MM为主，对诊断横纹肌溶解症有意义，亦可见血肌酐、尿素氮、尿酸含量升高及高血钾、低血钙等电解质紊乱。血清肌酸激酶升高的程度是反应肌肉损伤程度的重要指标，但肌酸激酶升高的程度与急性肾功能不全的严重程度的关系仍未确定，如病例1中肌酸激酶已达正常高限的400多倍仍未出现急性肾功能不全，横纹肌溶解症引起急性肝功能损害者亦较多见，且较严重，如病例1天冬氨酸氨基转移酶高达1225.2 U/L，但其机制目前尚不清楚；结合患者的训练史、受损部位肌肉疼痛、硬度增加、触之注水感等症状及查体，尤其是尿色加深如茶水色、酱油色、可乐色等及肌肉硬度的增加对EIR的早期发现诊断具有重要意义，但最确诊需要根据实验室检查结果，特别是CK值超过正常峰值5倍以上并以CK—MM为主。

对EIR的治疗主要针对保护肾脏功能，大量补液，碱化尿液，必要时给予利尿剂利尿，适量应用小剂量糖皮质激素，预防急性肾功能不全的发生[3-5]，出现肝功能不全者立即给予保肝治疗，如出现严重肾功能不全、DIC等严重并发张症可给予血液透析、低分子肝素等，一旦诊断EIR应早期输注大量晶体液，如果肾脏排出正常，24h可输入10-12L，碱化尿液可减少肌红蛋白分解生成亚铁血红素，防止肾小管损伤，同时对抗EIR时的代谢性酸中毒和高钾血症，一般静脉应用5% 碳酸氢钠碱液或口服碳酸氢钠片，维持PH值大于6.5，利尿可加速肌红蛋白的排泄，从而减轻其对肾小管的堵塞和毒性，可应用呋塞米或甘露醇，呋塞米不受尿量限制，可优先选用，且有排钾作用，甘露醇无尿患者慎用，但其可扩充血容量，改善肾前性缺血，清除氧自由基，减轻对肾脏的氧化损伤。已发生的ARF和或难以纠正的电解质紊乱如高钾血症、持续性代谢性酸中毒，应尽快介入血液净化治疗。

参考文献

[1] Baxter RE，Moore JH.Diagnosis and treatment of acute exertionalrhabdomyolysis [J].J Oahop Sports Phys Ther，2003，33（3）：104-108

[2] Sayers SP，Clarkson PM.Exercise-induced rhabdomyolysis [J].Curt Sports Med Rep，2002，1（2）：59-60.

[3] 孟建中，张永寿，葛延明，等.过度训练致横纹肌溶解症并发急性肾衰竭的相关因素分析[J]. 实用医药杂志，2004，21（9）：769-771，774

[4] Krouzecky A， Matejovic M， Rokyta R Jr， et a1. Rhabdomyolysis--development， causes， sequelae and therapy. Vnitr Lek 2003；49（8）：668-672

[5] Hamston S.A review of rhabdomyolysis.Dimens Crit Care Nurs 2004；23（4）：155-161