PCNL术后短期留置导尿患者拔管前夹闭尿管必要性的探讨

陈淑珠 邓峰 林小燕 周雯 何梦娜 连华燕

当前，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）凭借创伤小、疼痛轻和恢复快等优点而广泛应用于直径＞2 cm肾结石的临床治疗中[1-2]，PCNL术后一般留置尿管5～7 d后即尽早拔除尿管，以防止导管相关性尿路感染及排尿功能障碍的发生[3-4]。临床护理工作中常在拔管前间歇性夹闭尿管进行膀胱功能锻炼，促进患者恢复膀胱功能，以降低拔管后尿潴留及重置导尿管的发生率[5-6]。但该操作缺乏明确、可靠的循证医学证据，学者们对短期留置导尿患者是否需进行间歇性夹管训练尚未达成共识。本研究通过临床随机对照试验，以PCNL术后的患者为研究对象，探讨夹管训练对术后短期留置导尿患者排尿功能的影响，旨在为临床护理实践提供循证医学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月-2018年7月就诊于福建省福能集团总医院的PCNL术后短期（≤2周）留置尿管的患者120例作为研究对象，纳入标准：（1）年龄均在20～70岁，符合肾结石诊断标准和PCNL治疗指征[7]；（2）均接受PCNL治疗且术后计划短期（≤2周）留置尿管。排除标准：（1）留置尿管时间≤24 h；（2）术前合并有神经源性膀胱或间质性膀胱炎；（3）既往接受盆腔手术或近期有盆腔炎；（4）患有脊柱疾病、脑血管疾病等无法配合。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，各60例。所有患者或家属均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 研究方法 成立课题研究小组，由临床护理经验丰富的主管护师及管床责任护士组成。实施课题前对小组成员进行相应的统一培训，以确保临床资料收集精确及完整一致。自行设计《PCNL术后患者排尿情况记录表》，记录表内容主要包括患者一般资料、手术日期、手术时间、术中情况、术后尿管留置、尿管拔除及试验组开始夹闭训练时间等；拔管后记录两组恢复自主排尿时间、首次排尿量、尿路刺激征等泌尿系统相关并发症发生情况以及是否行尿管重置等。拔管前后的实时动态观察及排尿情况记录由小组成员负责进行。

术前与患者充分沟通，同时进行心理干预，消除患者紧张情绪。两组均在手术室内于全身麻醉后留置20F三腔硅胶球囊导尿管（KW-512250-70，德国urovision），尿管置入及置入后的尿管护理均参照相应指南进行[8]。PCNL手术均由同一诊疗团队完成，术中麻醉用药及术后辅助治疗方式均一致，术后均予以镇痛泵止痛处理。术后通常依据患者病情，留置导尿管5～7 d后按医嘱予以拔除。在计划拔管前24 h对试验组进行夹管训练以锻炼膀胱功能，具体操作：间歇性夹闭尿管，待患者出现尿意时开放引流5～10 min，同时在每次开放时鼓励患者自行排尿动作，之后再次夹闭尿管，如此反复进行；拔管时夹闭尿管，等患者自觉尿意时，用20 mL注射器抽尽尿管前端水囊内的液体，保持水囊内负压后轻柔缓慢地拔出导尿管。对照组则保持导尿管持续开放状态，不进行夹管训练，待需拔管时按照导尿管拔出方法直接拔管。

1.3 观察指标与判定标准 观察比较两组自主排尿时间、首次排尿量、尿路刺激征、拔管后24 h膀胱残余尿量及尿管重置情况。（1）自主排尿时间的判定：试验组自主排尿时间定义为末次尿管夹闭至拔管后首次排尿的时间，对照组定义为拔管后至首次排尿的时间[9]；（2）首次排尿量：患者拔管后首次排尿时的排尿量，由研究小组成员采用专用量杯进行测量；（3）尿路刺激征：指患者拔除导尿管后出现不同程度的尿频、尿急、尿痛等症状；（4）拔管后24 h膀胱残余尿量测定：尿管拔除24 h后，由专人采用B超（超声仪器：FDC8100，深圳威尔德）测量患者膀胱残余尿量；（5）尿管重置指征：患者拔管后出现明显尿路刺激征或无法自行排尿等排尿功能障碍，经热毛巾热敷、按摩膀胱区域等辅助排尿措施后仍未改善，最终出现尿潴留，则需重新留置尿管。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组男45例，女15例；年龄21～69岁，平均（46.19±5.19）岁；体质量（BMI）19.2～28.3 kg/m2，平均（20.49±5.73）kg/m2；尿管留置时间 3～13 d，平 均（5.8±2.8）d。对照 组 男49例， 女11例； 年 龄22～70岁， 平均（48.49±9.81） 岁；BMI 18.4～29.2 kg/m2， 平 均（21.04±6.74）kg/m2；尿管留置时间4～14 d，平均（6.0±2.7）d。两组患者的性别、年龄、BMI、尿管留置时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组自主排尿时间、首次排尿量及拔管后24 h膀胱残余尿量比较 两组自主排尿时间、首次排尿量及拔管后24 h膀胱残余尿量比较，差异均无统计学 意 义（t=1.044、0.530、1.370，P=0.149、0.299、0.087），见表 1。

表1 两组自主排尿时间、首次排尿量及拔管后24 h膀胱残余尿量比较（x-±s）

2.3 两组尿路刺激征及尿管重置情况比较 两组尿路刺激征及重置尿管情况比较，差异均无统计学意义（ χ2=0.563、0.901，P=0.453、0.343），见表 2。

表2 两组尿路刺激征及尿管重置情况比较 例（%）

3 讨论

留置导尿恢复膀胱功能是术后辅助治疗的重要内容之一，按留置导尿管时间长短分为短期（≤2周）和长期（＞2周）留置导尿[7]。传统护理观念认为拔管前进行间歇性夹闭训练有助于恢复膀胱功能，降低尿潴留和尿管重置的风险，缩短膀胱恢复正常功能的时间[3]。有研究认为对于短期留置尿管的腰椎术后患者，采用术后早期夹闭尿管进行膀胱功能锻炼可以促进患者排尿神经反射的早期建立，从而迅速恢复患者排尿功能，减少尿路感染发生率[10-12]。然而，有研究显示，进行夹管训练并不能有效降低短期留置导尿患者拔管后泌尿系感染、尿管重置及尿潴留的发生率，因而建议短期留置尿管患者不必进行夹管训练[13-14]。国外的一些学者亦不主张对短期留置尿管的患者进行夹管训练[15]。此外，一些高级别的循证医学证据也表明，夹闭尿管并不能改善患者膀胱功能，不建议短期留置导尿患者采取间歇性夹管训练[16-17]。

同时，拔管前进行导管夹闭存在一定的弊端。尿管夹闭后患者无自觉尿感，若未及时开放尿管，则可能导致尿液过度充盈膀胱，引起膀胱收缩功能障碍[8]。对于PCNL术后的患者，由于双“J”管的置入，输尿管口丧失防逆流作用，此时夹闭尿管可引起尿液逆流而导致或者加重泌尿系感染的风险；与此同时，夹闭尿管时，医护人员将无法对患者尿液的量进行随时观测，造成无法对少尿、无尿等情况进行早期干预处理，可能在一定程度上加重患者病情[2]。此外，责任护士需要对患者及家属进行尿管夹闭训练的宣教及指导，需要重复详尽地询问患者有无自觉尿意，是否及时开放导尿管等，一定程度上增加了护理工作量[18-19]。有研究显示，夹闭导尿管可导致菌尿在膀胱的停留时间延长，从而增加尿路感染的风险[20-21]。本研究结果显示，两组尿路刺激征及重置尿管情况比较，差异均无统计学意义（ χ2=0.563、0.901，P=0.453、0.343）。考虑试验结果与样本量较少有关，但也能从侧面反映出针对短期留置导尿管的患者，早期夹闭导尿管并不增加尿路感染的风险。虽然早期观念认为，夹闭尿管可以增强膀胱逼尿肌肌肉张力、改善膀胱感觉和刺激膀胱恢复正常的充盈与排空功能，但本研究结果显示，两组自主排尿时间、首次排尿量及拔管后24 h膀胱残余尿量比较，差异均无统计学意义（t=1.044、0.530、1.370，P=0.149、0.299、0.087）。提示 PCNL术后短期留置导尿的患者在拔管前进行夹闭尿管似乎并无训练膀胱功能的作用；对于PCNL术后短期留置导尿的患者，拔管前间歇夹闭尿管可能增加膀胱残余尿量，存在膀胱过度扩张的风险，可能的原因推测与夹闭尿管造成膀胱充盈，导致膀胱弹性降低、膀胱容量增加有关。

综上所述，PCNL术后短期留置尿管患者于拔管前进行间歇性夹闭尿管并不缩短膀胱功能恢复正常的时间，不能改变并发尿路刺激征及重置尿管的风险，且可能增加拔管后24 h膀胱残余尿量，存在膀胱过度扩张等的风险，提示拔管前进行夹管训练可能并无有效训练膀胱功能的作用。因此，笔者认为PCNL术后短期留置尿管患者拔管前不必夹闭尿管。