下肢深静脉血栓形成伴髂静脉狭窄支架植入与否近中期临床疗效比较

王孝运， 段鹏飞， 倪才方

下肢深静脉血栓形成（DVT）治疗目前多采用下腔静脉滤器结合导管接触溶栓（CDT）和/或AngioJet机械吸栓方法，血管造影可发现部分患者伴有髂静脉狭窄。文献报道髂静脉狭窄大于正常直径50%，DVT复发率增加2倍以上［1］。DVT溶栓后造影发现髂静脉狭窄达74.5%［2］。本文回顾性分析2013年6月至2016年6月苏州大学附属第一医院采用溶栓后髂静脉支架植入术或保守方法治疗下肢DVT伴髂静脉狭窄/闭塞患者临床资料，对比两种方法近中期疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2013年6月至2016年6月收治的60例下肢DVT伴髂静脉狭窄/闭塞患者临床资料。其中男 33例，女 27例；年龄 18～83岁，平均（55.11±13.10）岁；病程 0.5～14 d，平均（9.01±6.56） d；中央型18例，混合型42例；左下肢59例，右下肢1例。CDT溶栓治疗后造影发现髂静脉狭窄48例，闭塞12例；32例接受髂静脉球囊扩张支架植入术（支架组），28例要求保守治疗，未予髂静脉球囊扩张支架植入（对照组）。两组患者基本资料比较见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 治疗方法

60例患者均接受下腔静脉滤器置入，行CDT 41例，AngoiJet吸栓 13例，AngoiJet吸栓结合 CDT 6例。经溶栓导管或鞘管持续泵入尿激酶（60万U/d），同时皮下注射依诺肝素（4 000 U/12 h），监测凝血指标（维持纤维蛋白原＞1.0 g/L，1.0～1.5 g/L时尿激酶用量减半，＜1.0 g/L停用尿激酶）；血栓溶解后拔除溶栓导管，给予口服华法林或利伐沙班，前者起始剂量为5 mg/d，3 d后监测凝血指标，调整国际标准化比值（INR）在2.0～3.0，后者起始为15 mg（2次/d），3周后改为20 mg/d。48 h复查造影显示所有患者均有髂静脉狭窄（直径＞60%）/闭塞，遂予32例髂静脉球囊扩张支架植入术。两组患者出院后继续口服华法林（维持INR在2.0～3.0）或利伐沙班6个月以上，口服草木犀流浸液片400 mg（3次/d）6个月，患肢穿戴弹力袜6个月以上。

1.3 观察指标与评分方法

术后观察统计患者近期溶栓率、出血并发症发生率、出院前消肿率，中期深静脉通畅率、DVT复发率、髂静脉闭塞率、慢性静脉功能不全调查量表（CIVIQ）评分［3］及临床表现、病因、解剖和病理生理学（CEAP）分级［4］等指标。

将下肢深静脉分为髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉、膝下静脉等7段，管腔完全通畅计0分，部分通畅计1分，闭塞计2分。溶栓率＝（术前评分-术后评分）/术前评分×100%，消肿率＝（术前患肢周径差-术后患肢周径差）/术前患肢周径差×100%。髂静脉通畅＞90%为完全通畅，50%～90%为部分通畅，＜50%为不通畅。

2 结果

60例手术均获成功。支架组2例穿刺点出血，1例患肢股部皮下瘀斑，对照组2例穿刺点出血，复查血红蛋白均无明显降低，无明显血肿形成。两组溶栓时间、出血并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），溶栓率、下肢消肿率差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。 平均随访（20.4±7.8）个月，支架组1例术后13个月发生支架内DVT，1例术后20个月出现支架内狭窄，对照组3例DVT复发，15例髂静脉闭塞；支架组深静脉通畅率显著高于对照组 （χ2＝22.63，P＝0.01），DVT 复发率低于对照组（χ2＝1.38，P＝0.33），髂静脉闭塞率显著低于对照组（χ2＝19.43，P＝0.01），CIVIQ 评分显著大于对照组（t＝2.74，P＝0.01），CEAP 分级显著小于对照组（t＝3.52，P＜0.01）（表 3）。

表2 两组患者术后近期观察结果

表3 两组患者术后中期观察结果

3 讨论

临床上对下肢DVT伴髂静脉狭窄患者首选溶栓，但传统抗凝溶栓不够彻底，不能降低血栓后综合征（PTS）发生率；系统溶栓对全身凝血功能产生不利影响，易发生出血风险；手术取栓易损伤血管内膜及瓣膜，造成血栓复发、深静脉瓣膜功能不全。因此，CDT和/或AngioJet机械吸栓应用越来越广泛［5］。Cockett综合征引起左髂静脉血流缓慢，易并发下肢DVT［6］。有研究显示髂股静脉血栓溶解后遗留病变若不处理，2年血栓复发率为47%～73%；术中同时处理髂静脉病变，血栓复发率为17%～39%［7］。本研究两组患者术后血栓复发率均较低，考虑可能与术后正规抗凝、长期穿弹力袜、注意下肢保护有关。以往关于下肢DVT伴髂静脉狭窄治疗研究文献中多未作多指标远期随访及对比支架植入与否的中远期疗效。本研究对比分析60例下肢DVT伴髂静脉狭窄/闭塞患者CDT治疗后髂静脉球囊扩张支架植入或保守治疗的近期安全性和疗效，以及中期深静脉通畅率、DVT复发率、髂静脉闭塞率、CIVIQ评分、CEAP分级差异。本中心较早开展AngioJet机械吸栓术，它不仅可快速清除血栓，也为一期髂静脉支架植入及下腔静脉滤器取出提供了较好时机，与单纯CDT相比溶栓药物应用总量及时间均减少，出血风险相对降低。一期髂静脉支架植入与滤器取出，可减少手术次数与相关风险，降低住院时间和医疗费用。

王孝运等［8］研究提出髂静脉狭窄介入治疗指征：患者有典型下肢静脉高压表现，如下肢肿胀、静脉曲张、慢性溃疡形成或皮肤色素沉着；血管造影显示髂静脉狭窄＞60%，盆腔侧支血管大量开放；球囊扩张后血管狭窄仍＞30%，盆腔侧支未消失或未明显减少。目前临床上多根据血管造影、腔内超声评估狭窄程度，狭窄近远端压力差、患者症状体征也作为评价指标，因此综合考虑影像学、症状体征、压力差等多方面因素进行量化评价，可能更为合理。髂静脉狭窄是否植入支架，目前尚存一定争议。Matsuda等［9］报道显示，30例髂静脉受压综合征患者中27例髂股静脉支架植入术后通畅率达100%，3例未接受支架植入患者6个月内髂静脉均闭塞。本研究中支架组1例术后13个月发生支架内DVT（可能与术后口服抗凝药物1个月、未检测凝血指标、INR可能未达标有关），再次行CDT复通，6个月后复查超声显示支架内通畅，另1例术后20个月发现支架内狭窄（可能与病变较长、累及髂总及髂外静脉、狭窄程度明显及髂总动脉植入12 mm×80mmSmartControl支架、髂外动脉植入10mm×80mm Wallstent支架自膨胀不充分、局部成角有关），予球囊扩张，5个月后复查造影显示支架通畅。支架组中期髂静脉闭塞率显著低于对照组（1/32对15/28，χ2＝19.43，P＝0.01）， 对照组 15 例髂静脉闭塞患者中仅有2例选择二期髂静脉球囊扩张支架植入术，其中1例植入12 mm×80 mm Smart Control支架、10 mm×80 mm Wallstent支架各1枚，术后3个月复查支架内通畅，另1例血栓涉及髂总静脉至股总静脉，术中无法开通，予以保守治疗和长期抗凝。一部分未植入支架患者深静脉仍通畅，考虑与溶栓较为彻底，术后抗凝、弹力袜应用相关。

本研究尚存不足，随访中期复查造影仅关注深静脉是否通畅，未评估下肢水肿、静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等，术中深静脉瓣膜受损后功能不全返流可能是其影响因素，尚需进一步研究。血栓复发是否与支架定位相关，术中如何确定支架进入下腔长度标准，尚有一定争议。滤器保护下证实髂静脉狭窄时是否即行髂静脉球囊扩张支架植入，然后再置管溶栓，增加正常解剖通路血流，以及增加局部溶栓药物剂量和浓度，缩短溶栓时间，达到更好疗效，尚需分组对比探讨。至于是清除血栓还是髂静脉球囊扩张支架植入对远期深静脉通畅影响更大，或两者同时有影响，或下腔静脉滤器置入后取出与否对远期血管通畅的影响，有待大宗病例进一步观察分析。

总之，本研究对比分析显示，下肢DVT伴髂静脉狭窄/闭塞患者经CDT和/或AngioJet机械吸栓后髂静脉球囊扩张支架植入治疗的溶栓率，以及中期深静脉通畅率、CIVIQ评分、CEAP分级均优于未植入支架患者。血栓清除后同期髂静脉球囊扩张支架植入，对提高急性下肢DVT伴髂静脉狭窄/闭塞患者近中期疗效具有重要价值。