内镜括约肌切开术与腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石观察

曹健

(九江市第一人民医院肝胆外科，江西 九江 332000)

胆总管结石在我国属于常见病，患者具有起病急、腹痛、黄疸、高热，易继发感染，重症患者可合并胰腺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至休克，严重危害患者的生命[1]。该病主要表现为嗳气、剧烈，具有易复发、疼痛程度重等临床特征[2]。近年来，随着微创技术的不断进步，内镜括约肌切开术(EST)与腹腔镜胆总管切开取石术(LCB)得到了广泛应用[3]。然而，对于治疗胆总管结石的临床选择仍然没有达成共识。本研究回顾性分析胆总管结石患者80例的临床资料，对两种术式治疗胆总管结石的临床疗效及术后复发进行对比分析，为临床治疗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月至2018年1月收治的胆总管结石患者80例，按照随机数字表抽取法分为EST组和LCB组，每组各40例。EST组中男22例，女18例，年龄28～65岁，平均年龄(47.6±3.7)岁；LCB组中男21例，女19例，年龄25-63岁，平均年龄(47.3±4.1)岁。以上两组患者一般资料进行对比无统计学差异(P>0.05)，有可比性。纳入标准：①均经彩超或CT等影像学检查诊断，胆总管结石直径均小于10cm；②未接受其他取石手术。排除：严重的心肺脑等基础疾病和血液凝固异常患者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

EST组施EST术[4]：①患者取俯卧位，于术前20min给予局部咽喉麻醉；②插入内镜，确定胆总管结石的位置，大小和数量；③常规行胰胆管造影后，在导丝引导下使用高频电刀于11、12点处切开乳头括约肌，切口长度以8～10mm为宜；④直径过大者则进行碎石处理后取出；⑤取石完成后清洗胆总管，并确认结石完全清除，退出十二指肠镜，放置鼻胆管引流。

LCB组施LCB术[5]：①气管插管全身麻醉，采用常规四孔法，置入穿刺套管建立气腹，CO2气腹压维持在12～15mmHg；②解剖肝十二指肠韧带，辨明胆总管，于胆总管上端利用超声刀切开胆总管前壁5～10 mm；③探查腹腔镜视野中的结石，对于镶入在胆总管下端的结石，可以先经剑突用石钳取出，后用生理盐水将结石冲出胆管；④用胆道镜检查若无残余结石, 使用可吸收手术线对胆总管前壁进行常规缝合后，切除胆囊，并常规置引流管。

1.3 观察指标

①观察对比两组患者的手术时间、术中出血量、术后胃肠通气时间、术后住院时间及并发症发生率。②所有患者于出院后第1、3、6 个月进行随访，经胆管造影观察两组结石复发情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

EST组较LCB组的术中出血量明显降低(P<0.05)，手术时间及术后住院时间延长(P<0.05)，但术后胃肠通气时间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗情况比较

2.2 两组患者术后并发症比较

EST组发生胆漏1例、出血1例、切口感染1例、胰腺炎3例，术后并发症发生率为15.0%；LCB组发生胆道感染2例、胰腺炎1例，术后并发症发生率为7.5%。EST组术后并发症发生率高于LCB组，但组间无统计学差异(χ2=0.50校正，P>0.05)2。

2.3 两组患者结石复发情况

两组患者治疗后6个月，EST组总复发率高于LCB组，组间存在统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者结石复发情况

3 讨论

随着我国人口饮食结构的改变，人体内糖耐量下降、肝脂肪变性等发展与代谢综合征患者逐渐增多，进而导致胆石症患者数量也逐渐上升。据统计，我国胆石症发病率约为4%～7%[6]。总管内结石在手术过程中有无完全取石直接影响到手术效果及术后复发情况。本研究中，腹腔镜胆总管切除术后胆总管结石的复发率明显低于内镜下括约肌切开术。

本研究通过对内镜括约肌切开术与腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石的手术治疗情况及并发症发生情况进行观察，显示EST组患者术中出血量明显低于LCB组，手术时间和术后住院时间均长于LCB组，可能是LCB术减少了并发症的发生率，较利于患者胃肠蠕动功能恢复，提示LCB组的临床疗效相对更好。此外，两组患者术术后并发症发生情况无明显区别，这可能与两组均行微创手术的切口小、炎症低有关。

相关研究指出，LCB术取石清除率较高，约为95.2%左右[7]，该结论也与本研究结果相符，本研究中LCB组在6个月内的复发率降低，LCBDE术的复发率低，除去它微创、无切口并发症、对胃肠功能及腹腔干扰小的优势外，它也与外科医生熟练的操作技能密不可分[8]。我们通过研究还发现：不是所有患者都适合LCB术，特别是胆总管直径小于10mm或者结石直径大于10mm的患者，如果采取LCB术，则很难通过腹腔镜去除结石，并且手术时间将显著延长。

综上所述，腹腔镜胆总管切开取石术，患者术后恢复较快，并能够弥补内镜括约肌切开术复发率高的缺点，取石彻底，值得临床推广应用。