中孕期彩色多普勒超声检测对胎儿先天性心脏病的诊断价值

蒋 琴，张 玲，杨家翔，赵 婧，何冠南，白 艳，张 骞，汤 蓓

近年来，我国妊娠率呈逐渐上升趋势，但因环境、孕妇生活习惯以及遗传因素等原因导致胎儿先天性疾病的发病率也不断上升，严重影响新生儿质量，已成为临床上极为重视的问题[1]。根据既往调查资料可知，在临床上先天性心脏病是胎儿或新生儿较为常见也较为严重的先天性疾病[2]。曾有数据显示，在我国每年有将近18万的新生儿存在先天性心脏疾病，发病率可达1%[3-4]。大量临床病例资料显示，先天性心脏疾病新生儿的长期存活率较低，其中绝大部分在新生儿期已经死亡，对产妇及其家庭均造成严重的影响[5-6]。由此可见，及时明确诊断胎儿先天性疾病并采取最为有效的措施具有极为重要的临床意义[7]。近年有研究显示，彩色多普勒超声可清晰的显示胎儿的心脏内部结构，对胎儿先天性心脏疾病的诊断具有一定的临床价值，但具体报道尚未明确[8-9]。本文通过回顾性分析2494例中孕期孕妇的临床及随访资料，探讨彩色多普勒超声检测对胎儿先天性心脏病的诊断价值，为胎儿先天性心脏病的诊断提供理论依据，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年5月—2017年5月四川省妇幼保健院就诊的2494例中孕期孕妇作为研究对象，年龄20～38(28.62±6.28)岁；孕周20～28(24.26±4.48)周；其中初产妇1292例和经产妇1202例。①纳入标准：所有孕妇均为怀孕中期，且均为单胎；存在胎儿先天性心脏病者均符合临床上先天性心脏病明确诊断标准[10]；本研究经医院伦理委员会批准；所有孕妇及家属均知情同意并签署知情同意书。②排除标准：怀孕早期或晚期孕妇；为后天心脏疾病者；临床及随访资料不完整者。

1.2方法 采用回顾性分析法分析纳入本研究2494例中孕期孕妇的临床及随访资料，所有孕妇均经常规超声以及彩色多普勒超声检查，且所有引产后胎儿均进行尸检病理解剖或胎儿分娩后常规B超、脉冲多普勒超声、心电图和超声心动图联合进行检查。①常规超声检查：包括胎儿、胎盘及羊水等。②彩色多普勒超声检查：所有孕妇取仰卧位，经腹壁分别对胎儿的各个部位进行横扫和纵切面平扫，判断胎儿的生长发育情况；并且在扫描过程中，将胎儿的心脏发育状况作为主要检查部位，在充分扫描心脏四腔的前提下，给予胎儿主动脉弓以及长、短轴等横扫，同时将彩色多普勒超声的扫描结果与脉冲多普勒超声诊断、彩色多普勒血流信号等相结合，以进一步明确诊断病情。根据检查结果记录所有胎儿先天性心脏疾病的发生情况，并比较不同检查方法与胎儿分娩后或引产后胎儿确诊结果的差异。

1.3诊断标准 ①室间隔缺损诊断标准[11-12]：胸部X线片肺充血，左、右心室不同程度的增大，肺动脉段突出；心电图显示左心室或双心室肥厚，右束支传导阻滞；听诊时发现心脏杂音，胸骨左缘第2～4肋间收缩期粗糙，存在杂音并伴有震颤，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂。②右心室双出口诊断标准[13]：肺动脉和主动脉全部起始于右心室，或主动脉绝大部分起始于右心室，主动脉瓣与二尖瓣间有圆锥。③肺动脉狭窄诊断标准[14]：胸骨左缘第2肋间闻及粗糙收缩期喷射样杂音，伴震颤，第二心音减弱或消失；心电图示电轴右偏，P波高尖，右心室增大；X线检查示右心室扩大，肺动脉圆锥隆出，肺门血管阴影减少及纤细；且右心室与肺动脉的收缩期压力差超过1.3 kPa。④法洛四联症诊断标准[15]：胸骨左缘第2、3肋间可闻及右心室流出道狭窄产生的喷射性收缩期杂音，可伴有震颤；狭窄程度重，肺动脉血流量减少则杂音响度减轻，历时短；肺动脉瓣区第二心音减弱或正常，有时可为主动脉瓣第二心音传导来的单一响亮的心音。⑤主动脉弓缩窄诊断标准[16]：X线胸片表现心影可正常或不同程度的左心室增大；扩张的肋间血管可侵蚀肋骨下缘产生“切迹”。因升主动脉扩大而使上纵隔增宽；心电图多表现为左心室不同程度肥厚及劳损；超声心动图可见主动脉弓降部缩窄的征象。⑥心内膜垫缺损诊断标准[17]：X线胸片显示双心室大和肺充血，心电图示双心室肥厚、P-R间期延长、电轴左偏。⑦左心发育不良诊断标准[18]：X线胸片显示右心房，右心室增大，心影呈球形，肺充血，肺水肿表现；心电图检查示P波高尖，电轴右偏和右心室肥厚；超声心动图示两维显像可见巨大右心房、右心室，而左心室腔小壁厚，二尖瓣发育不良，升主动脉及弓部细小。

1.4统计学方法 所有数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1先天性心脏病发生情况 2494例孕妇引产或分娩后经相关检查确诊为胎儿先天性心脏疾病14例，发病率为0.56%；包括右心室双出口1例(0.04%)、肺动脉狭窄2例(0.08%)、室间隔缺损5例(0.20%)、法洛四联症3例(0.12%)、主动脉弓缩窄1例(0.04%)、心内膜垫缺损1例(0.04%)、左心发育不良1例(0.04%)。其中先天性室间隔缺损发病率最高，其次为先天性法洛四联症。

2.2常规超声和彩色多普勒超声诊断结果比较 常规超声对中孕期胎儿先天性心脏疾病的诊断率与确诊结果比较差异具有统计学意义(χ2=4.279，P=0.039)。彩色多普勒超声对中孕期胎儿先天性心脏疾病的诊断率与确诊结果比较差异无统计学意义(χ2=0.037，P=0.847)。彩色多普勒超声对中孕期胎儿先天性心脏疾病的诊断率显著高于常规超声(χ2=3.864，P=0.042)。见表1。

表1 2494例中孕期孕妇常规超声、彩色多普勒超声诊断以及确诊结果比较[例(%)]

3 讨论

先天性心脏病是一种严重影响胎儿生命安全和新生儿质量的疾病，对胎儿及新生儿的影响逐渐严重化，是临床上极为重视的问题[19-21]。曾有研究资料显示，临床上用于诊断先天性心脏疾病的常用手段为常规超声、心电图以及其他医学影像学检查[22]。但有研究发现，采用上述几种方法进行诊断的患儿常出现漏诊和误诊现象，给临床的诊治造成一定的困难，考虑为上述几种方式未能足够清晰的显示胎儿心脏结构有关[23-24]。

目前，临床上对于胎儿先天性心脏病的防治是提高新生儿质量的关键措施，而广泛的临床筛查则是预防先天性心脏病的主要措施，但关于诊断手段的选择是临床研究的热点[25]。本研究结果显示，2494例孕妇引产和分娩的所有胎儿确诊为先天性心脏疾病的患儿有14例，所占比例为0.56%，类似于既往研究结果[26]。而在14例患儿当中，采用常规超声诊断者仅有5例，而通过彩色多普勒超声诊断者有13例，故采用彩色普勒超声对胎儿先天性心脏疾病的诊断率显著高于常规超声检查，更具有临床意义。结合以往文献资料可知，因胎儿心脏有多个切面，当心脏畸形时其异常不仅局限于某一个切面，故三血管气管切面和动脉导管弓切面检查在胎儿心脏异常诊断中占据着极为重要的地位，有利于提高异常检出率[27-28]。

与常规超声检查相比较，彩色多普勒超声检查对显示心脏异常结构有较好的清晰度，对明亮的过隔血流也可清晰显示，部分孕周较小的胎儿，通过彩色多普勒超声可以有效显示血管大小比例，更有利于发现心脏血管异常，提高异常诊断率[29]。且常规超声可能会因为胎儿的病变较轻，反馈的影像清晰度较差，无法对胎儿的血管结构是否异常进行清楚的辨识；而彩色多普勒超声可显示胎儿的心脏结构以及心血流图等，且清晰度与分辨率高，医师可以清楚地诊断。在先天性心脏病胎儿中，具有心胸比例增大、四腔心不对称特征者往往易于检出，但对于无上述典型表现的法洛四联症患者的心脏局部血流动力学相关指标改变不显著，这可能与胎儿期左右心系统的压力趋于相同，使得血液能够通过胎盘分流、脐动脉分流等血流压力缓冲作用而进行重新分配有关。另一方面，彩色多普勒超声检查为无创、简单方便的操作，具有较高的安全性，除能清晰地显示胎儿心脏结构外，还对胎儿大部分心血管系统疾病也具有一定的诊断价值，且由于胎儿的生长状况，该检查更适用于中孕期时。

综上所述，彩色多普勒超声检查对诊断中孕期胎儿先天性心脏病具有较高检出率，且具有一定的安全性和便捷性，能作为临床上诊断中孕期胎儿先天性心脏疾病的首选检查方法。但本研究所选样本含量过小及研究时间过短，对于彩色多普勒超声检查是否还存在一定的局限性尚未明确，可加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。