直立伸臂试验在早期识别伴中央颞区棘波的儿童良性癫癎变异型中的作用

南京医科大学附属儿童医院神经内科 陶伟 李若妍 陈静 张笪 郑文娟

癫癎性负性肌阵挛（epileptic negative myoclonus,ENM）是一种以短暂的肌肉活动抑制（持续50～400 ms）为特征的癫癎发作形式，发作可呈局灶性、多灶性或双侧分布，与对侧皮层的癫癎样电活动有锁时关系，其前无肌阵挛成分[1]。ENM的病因多种，可出现在遗传性或结构性癫癎患者[2]，非某些癫癎综合征特有的发作类型，最常见于不典型儿童良性部分性癫癎（atypical benign partial epilepsy of childhood,ABPE）[3-4]。ABPE由Aicardi在1982年首次报道，起病早期符合儿童良性Rolandic癫癎伴中央颞区棘波（benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes,BECT）的诊断标准，其特点之一是在BECT的基础上，合并有失张力和不典型失神发作[4]，这些失张力发作在病理生理学性质上符合ENM的定义。由于ENM发作症状不明显，不易察觉，或家长疏于观察，容易导致漏诊和延误诊断，甚至可能选择诱发或加重发作的抗癫癎药物，影响患儿的诊断及治疗，故早期识别ENM非常重要。

直立伸臂试验是发现ENM的有效方法，对于病史中有可能存在ENM发作的患儿有必要进行直立伸臂试验检查。因此我院脑电图室对脑电图出现Rolandic区癎样放电的患儿均进行规范的直立伸臂试验，避免遗漏ENM发作，以提高阳性检出率，及早确诊，为癫癎临床诊断和治疗提供有力的证据；并对直立伸臂试验阳性的病例进行统计分析，从而找到其风险因素，为临床评估和早期识别提供依据。我科对BECT患儿591例，均于行视频脑电图（video electroencephalography,VEEG）过程中进行直立伸臂试验，对VEEG等结果分析如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2015年1月1日至2017年12月31日南京医科大学附属儿童医院神经内科门诊或住院的BECT患儿591例，其中男312例，女279例，年龄3～15岁，平均年龄为7.3岁；起病年龄为2～13岁，其中31例为日间发作，560例为睡眠中发作，所有患儿智力运动均发育正常。

二、试验方法

采用日本光电，EEG-1200C（32通道）视频脑电图监测从清醒→睡眠→清醒1个睡眠周期，若患儿脑电图出现中央、颞区棘波，均做直立伸臂试验，并进行同步肌电图（electromyography,EMG）监测：在清醒状态并由家人保护的情况下，患儿站立于地面，双脚与肩同宽，双上肢平举20 s，随后下垂休息10 s，此为一组，连续10组，观察是否有一侧或双侧上肢短暂下垂、点头、站立不稳或跌倒，并分析此动作引起的EMG改变与EEG放电的关系。

结 果

一、临床资料

591例BECT患儿中，有31例（5.2%）患儿在直立伸臂试验过程中出现肢体掉落或跌倒等症状，与EEG对侧Rolandic区高波幅棘慢波发放同步出现，同时EEG的棘波与EMG的短暂肌电静息具有锁时关系，即为ENM发作。

31例ENM发作患儿，男18例，女13例，癫癎起病年龄2岁至9岁9个月。起病前31例患儿智力、精神运动发育均正常，其中28例患儿起病时发作类型为局灶性发作，可继发全身性发作，在这28例中有22例发作主要出现在睡眠期，余6例以清醒期多见。ENM出现的年龄为3岁至12岁7个月，平均年龄8岁4个月，ENM表现都很轻微，容易被家长忽视，在询问病史过程中，其中28例患儿均未发现跌倒、掉物等相关症状；仅3例患儿表现为跌倒，且发作频繁，10余次/d，伴手抖，无局灶性发作史。具体病例资料见表1。

二、神经电生理特征

31例ENM发作患儿发作期和发作间期均有单侧或双侧Rolandic区棘波、棘慢波频繁发放，睡眠期放电明显增多，放电指数均在60%以上，其中有18例超过80%，达到癫癎性电持续状态（electrical status epilepticus during sleep,ESES）。

31例患儿直立伸臂试验均为阳性，证实为ENM发作，患儿均有双上肢平举时单侧或双侧上肢短暂下落，其中8例伴有点头，7例伴有前倾或向后跌倒。每次动作均与EEG对侧或双侧Rolandic区棘慢波同步出现，同步EMG出现短暂的肌电静息，持续150～400 ms，其前无肌电爆发，且EEG棘慢波与ENM电静息间具有固定锁时关系。ENM发作时的棘慢波与发作间期放电相比，波幅明显增高，范围扩大，可扩散到一侧或双侧半球。

三、治疗

31例ENM患儿，均是首次通过直立伸臂试验确诊ENM，除3例为首次检查未用药外，余28例采用的药物包括：VPA、LEV、OXC、LTG、TPM、CZP等，其中11例采用VPA、LEV或OXC单一抗癫癎药（antiepileptic drugs,AED）治疗，另17例为2种联合AED治疗。服药期间，电话随访到1例患儿因近期未按时服药致发作次数增多，为部分继发全面性发作，予药物加量并规律用药后，发作较前减少；另27例家长均未观察到负性肌阵挛发作。其余3例为首诊，尚未服药。

讨 论

ENM的术语最早于1976年由shahani等提出，1981年Tassinari等对其进行了进一步的描述，并于1995年进行了定义[1]。2001年国际抗癫癎联盟（ILAE）将其列为一种独立的癫癎发作类型[5]。ENM发作表现为部分失张力，是由于运动皮层癫癎性电活动导致局部激动肌和拮抗肌同时丧失而不能维持原有的姿势，临床上以肢体下垂和点头为主要表现[6]。多数情况下，ENM发作极其轻微，短暂，但严重时累及躯干及下肢可引起点头甚至跌倒等症状。通常在肢体放松状态下难以察觉到轻微的ENM发作，常需要患者维持一定的张力性姿势，如持物、书写等操作时，表现为动作不稳、抖动、掉物等症状，才易被观察到。所以不易引起患儿、家长和医生的关注，需要详细的病史询问、查体，并结合EEG特征综合判断。本研究共591例BECT患儿进行直立伸臂试验，检出31例有ENM发作，其中仅有3例ENM以跌倒为临床表现，余28例患儿ENM发作极其轻微、短暂，仅表现为短暂的上肢轻度下落，在追问患儿病史过程中，患儿发作情况均被家长忽视。因此，对BECT或EEG有明显Rolandic区放电的癫癎儿童应在 VEEG监测过程中反复进行直立伸臂试验，并进行EMG监测：患儿平举双臂，保持直立伸臂姿势，EMG呈现持续稳定的中等波幅肌电活动，同期脑电图呈现为对侧或双侧Rolandic区为著的棘慢波发放；ENM发作时，患者出现上肢不自主下落，肌电活动短暂衰减或

者消失，持续150～400 ms[7]；此现象出现在与ENM发作相关的对侧棘慢波发放后20～40 ms，且其前无正性肌阵挛相关的肌电爆发，即EEG的棘波与EMG的电静息之间有固定的锁时关系（20～40 ms）。从而证实了ENM发作与大脑癎样放电的关系，故神经电生理研究对于正确诊断ENM发作，及进一步的治疗和判断预后提供了有力的证据。

表1 31例不典型BECT伴ENM患儿临床资料

BECT是儿童期最常见的部分性癫癎，人群发病率为21/10万，占各种儿童癫癎的15%～24%。发病年龄为3～13岁，75%在5～10岁间起病。患儿一般精神运动发育正常，神经系统和神经影像学检查正常。其发作类型最常见的为局灶运动性发作，故治疗上会选择钠离子通道阻滞机制的抗癫癎药物。但对于伴有ENM发作的BECT患儿，钠离子通道阻滞剂如卡马西平[8]、拉莫三嗪[9]等可能会诱发或加重ENM发作。故需要VEEG监测及直立伸臂试验早期识别及诊断ENM对该类患儿的治疗及预后十分重要。

分析本组病例，不典型BECT患儿VEEG共同特征为：①清醒期Rolandic区放电明显增多；②清醒期高位Rolandic区极高电压的棘慢波发放；③清醒期广泛性2～3 Hz棘慢波节律爆发；④NREM睡眠期棘慢波指数≥60%。这些共性特点有利于对BECT患儿的诊断，同时也提示对于有以上脑电图特点的患儿，需要行直立伸臂试验观察有无ENM等特殊类型的发作类型。我们建议对EEG有明显Rolandic区癎样放电的癫癎儿童，及早在VEEG和同步EMG监测下行直立伸臂试验，尽早发现并诊断其ENM存在，对患儿进行早期干预和治疗，对已用抗癫癎药物者，进行药物的重新选择及评估，促进患儿预后[10]。