椎间孔镜下“可视化椎间孔成形技术”治疗腰椎间盘突出症的安全性及临床疗效分析

余 洋， 谭 彪， 杨世鹏， 樊效鸿

目前，微创椎间孔镜技术已成为治疗腰椎间盘突出症的最微创手术方式之一。诸多研究表明，腰椎经皮窥镜手术在取得与传统开放手术相同疗效的同时，具有切口小、组织创伤小、出血少、恢复快、能早期活动、并发症少、手术费用相对较低及伤口感染率明显降低等优点[1-2]。但对临床医生而言，在运用该技术时仍面临着陡峭的学习曲线及放射线暴露的风险等问题[3]。

由于关节突的阻挡，在进行经椎间孔入路内镜下椎间盘髓核摘除术时，为了将通道放置于椎管内，便于摘除突出的髓核，往往需要先行椎间孔扩大成形术。椎间孔扩大成形后，可使内镜进入椎管后获得更大的活动范围，拓展了镜下探查及处理的范围，从而扩展了经椎间孔入路内镜下腰椎间盘摘除术的适应证，提高了疗效及安全性。因此，椎间孔成形的好坏直接决定了通道放置的位置及后续椎管减压、髓核摘除的可操作性，往往是手术成功及疗效保证的关键环节[4]。

1 对象与方法

1.1对象 收集2016年1-12月因腰椎间盘突出症需行椎间孔入路经皮内镜下髓核摘除术的患者71例，男性44例，女性27例，年龄(36.7±13.9)岁(21～53岁)。纳入标准：(1)年龄18～55岁；(2)诊断明确的L4/5或L5/S1单节段/单侧突出的椎间盘突出症的患者；(3)经正规保守治疗至少2月无效。排除标准：(1)腰椎结核、椎间盘炎症等感染性疾病；(2)复发的腰椎间盘突出症；(3)多节段的腰椎间盘突出症；(4)存在腰椎不稳定、如腰椎滑脱的患者；(5)伴有广泛的腰椎管狭窄的患者；(6)高髂嵴阻挡无法从后外侧进行操作的患者。

分组情况：(1)对照组，即经典TESSYS技术组，共29例，男性18例，女性11例，年龄(36.3±13.7)岁(21～52岁)，L4/5节段20例，L5/S1节段9例；(2)观察组，即可视化椎间孔成形组，共42例，男性26例，女性16例，年龄(37.2±14.3)岁(22～53岁)，L4/5节段25例，L5/S1节段17例。2组患者的年龄、性别、突出节段及术前视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)差别均无统计学意义(P>0.05)

1.2方法

1.2.1可视化椎间孔成形技术 患者取俯卧位，保持腹部悬空，透视定位，常规消毒铺巾。避开髂棘，根据术前CT或MRI测量的旁开距离(10～12 cm)，用穿刺针穿刺到关节突骨性结构后，对关节突进行局部麻醉浸润，术中C型臂透视，了解大致位置(图1)。经穿刺针插入导丝后拔出穿刺针，以导丝为中心，做长约7 mm的皮肤切口，切开深筋膜，通过导丝置入钝性的一级导杆，使其达到关节突周围区域后拔出导丝，通过导杆的滑移触碰了解关节突的骨性结构，使用无痛锤锤击导杆，使其固定于上关节突基底部腹侧区域的骨面上。C型臂正侧位透视确定位置，若位置不满意，可稍作调整，位置满意后，通过逐级扩张置入带舌面的操作通道(图2)。将镜头置入通道内进行观察，可视下清除关节突表面的软组织，了解关节突的结构、位置及需要成形的部位及范围，确定好位置后固定操作通道保持不动，撤出镜头，在内直径为6.5 mm通道内置入6.5 mm的环锯，进行一次成形即可，成形完毕后切割的骨块一般都可随环锯一起取出(图3)。再次置入镜头，通过成形的骨道可见椎管内的黄韧带，切除部分黄韧带后见神经根及下方的椎间盘，直视下完成神经根周围的减压及椎间盘组织摘除(图4)。减压完成后通过射频刀头行纤维环成形和术中止血，经工作套管向神经根周围注入10 mg地塞米松减轻局部炎症，缝合切口。

1.2.2经典TESSYS技术 操作体位、麻醉方式及术前定位透视准备均同观察组。通过透视使穿刺针到达Kambin安全三角区目标椎间盘的后缘。经穿刺针插入导丝后取出穿刺针，沿导丝分次置入三级导杆和环锯，在C臂透视下行椎间孔成形。成形满意后沿导丝置入操作通道，通过镜下对椎管进行减压和摘除突出的椎间盘。

A：正位； B：侧位.图1 穿刺针位于关节突Fig 1 Puncture needle located in articular process

A：正位； B：侧位.图2 逐级扩张置入通道位于关节突表面Fig 2 The location of working channel

A：透视正位片；B：透视侧位片；C：环锯成型；D：取出的部分关节突.图3 通道内6.5 mm环锯椎间孔成形Fig 3 Formation of 6.5 mm annular saw intervertebral foramen in channel

1.2.3术后处理 2组患者采用相同的术后处理方式，静滴头孢呋辛1.5 g、2次/d(1 d)，静滴地塞米松10 mg、1次/d(3 d)，口服塞来昔布胶囊1粒、1次/d(5 d)。若无其他特殊情况，术后即可嘱佩戴腰围下地活动，若疼痛不能耐受或存在其他情况则延缓下地时间，最后由患者和术者沟通共同决定出院时间。

1.2.4观察指标 组内比较：分别记录对照组和观察组治疗前后不同时间点的ODI评定和VAS，末次随访时采用改良Macnab标准评定疗效。2组间比较：(1)性别构成比、年龄、突出类型、突出节段；(2)手术时间、术中C型臂X线透视次数、住院时间；(3)术前及术后不同时间点的ODI评定和VAS；(4)末次随访时改良Macnab标准的疗效评定。(5)治疗过程中的手术并发症。

1.3统计学处理 采用SPSS 17.0软件比较分析2组患者在治疗前、治疗过程中及治疗后随访的相关指标。

A、B：术中镜下减压情况；C：取出的部分关节突及椎间盘组织；D、E：术后CT显示关节突成型位置；F：术后腰椎MRI.图4 术中及术后减压情况Fig 4 The decompression of intraoperative and postoperative

2 结 果

2组患者均无严重并发症发生。手术操作时间、术中C臂透视次数观察组均明显低于对照组(P<0.01)；而2组的住院时间差别则无统计学意义(P>0.05，表1)。

对照组和观察组分别随访(9.2±1.9)及(9.5±2.1)月，2组比较差别无统计学意义(P>0.05)；末次随访时的VAS评分及ODI，2组比较差别无统计学意义(P>0.05)，但2组均较术前明显改善(P<0.01，表1)。

根据改良Macnab评定标准评定优良率，对照组优22例、良5例、可2例，优良率93.1%；观察组优31例、良8例、可3例，优良率为92.9%。

表1 2组患观察指标的比较

与观察组比较，☆：P<0.01.

3 讨 论

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，尤其是随着人们生活习惯的改变，该病的发生率日趋上升，严重影响了患者的生活质量。与传统开放手术比较，椎间孔镜手术具有切口小、软组织创伤小、术中出血少、术后恢复快、能早期活动、术后并发症明显减少、手术费用相对较低及伤口感染率明显降低等优点，越来越受患者和医师的青睐，已逐渐成为医患双方接受度最高的治疗方式之一[5-6]。

虽然，目前椎间孔镜技术流派和术式多种多样，但“经典TESSYS技术”仍然是临床上最为常用的技术之一。该技术在操作时需要精确地将穿刺针靶向穿刺于目标椎间盘，而且其椎间孔成形的方式需采用由小到大的环锯逐级扩张成形，椎间孔成形的次数较多且需较多的术中透视，这对于从事微创技术的医生而言，存在极为陡峭的学习曲线，且医患双方均具有较高的放射暴露风险[7-8]。

本研究结果显示，椎间孔镜下可视化椎间孔成形技术治疗腰椎间盘突出症的安全性及临床疗效与经典TESSYS技术相当，2组在住院时间、并发症发生率、术后VAS疼痛评分和ODI指数改善情况及改良Macnab标准优良率评定等方面差别均无统计学意义。因此，2种技术在治疗腰椎间盘突出症方面均是安全、有效的微创技术。但可视化椎间孔成形组患者的手术操作时间及术中C臂透视次数，均明显低于经典TESSYS技术组，差别具有统计学意义。虽2种技术在安全性及有效性方面差别无统计学意义，但在术中具体操作过程存在不同的特点。经典TESSYS技术于术中需多次于盲视下采用从小到大的逐级环锯多次成形，故医患均存在较高的术中放射暴露风险。Ahn等研究显示，术中经椎间孔入路经皮内镜髓核摘除术的放射剂量较高[9]，对长期从事微创操作的医务人员健康的影响是不可忽视的[10]。而可视化椎间孔成形技术术中透视次数仅为经典TESSYS技术的1/3～1/2，可明显减少放射暴露风险。另外，该术式无需特殊器械，穿刺定位无需进入椎管，且无需精确靶向穿刺于目标椎间盘，仅需穿刺于下位椎体上关节突腹侧基底部即可，从而降低了穿刺的难度和穿刺针直接进入椎管损伤椎管内结构的风险[6]。李振宙等认为，在下位椎体上关节突腹侧基底部行椎间孔成形，可远离出口神经根避免其损伤，且该区域骨质骨量充足，不易发生关节突骨折[5]。本研究中，置入操作通道后可先通过镜下观察了解关节突的结构和位置，从而将成形部位精确固定在上关节突腹侧基底部区域，在确定准确位置后固定通道只需短暂撤出镜头，用6.5 mm的环锯进行一次成形即可，无需其他技术所采用的“逐级盲视下成形”，不但操作简便，而且提高了成形的准确性，并大大减少了术中神经根及硬膜囊损伤的风险。